Riassunto esame Psicologia delle relazioni traumatiche, Prof. Ionio Chiara, libro consigliato Il disturbo post-traumatico nello sviluppo, Vittoria Ardino

Il disturbo post-traumatico nello sviluppo

A cura di Vittoria Ardino

Capitolo 1: Narrazioni post-traumatiche nei bambini maltrattati e abusati

Introduzione

Il termine narrazione rievoca concetti di matrice bruneriana e si riferisce alla capacità di raccontare una serie di eventi connessi tra di loro, inseriti in una sequenza spaziale e temporale, dotati di senso e radicati sia nel mondo esterno sia in quello interiore. Gli studi di psicologia dello sviluppo permettono di comprendere come la narrazione sia un importante mezzo di conoscenza e costruzione del Sè, mezzo attraverso cui organizzare e dare un significato agli eventi della propria esistenza.

Negli ultimi decenni si è notevolmente modificata la concezione dello sviluppo del bambino: da una visione di matrice freudiana e piagetiana di bambino passivo recettore di stimoli ambientali ed educativi, incapace di differenziare fantasia e realtà perché orientato egocentricamente, si è infatti passati a un’idea di un bambino che, fin dalle fasi precoci di sviluppo, appare attivo nell’elaborazione delle informazioni, selettivo e predisposto all’interazione.

Il maltrattamento e l’abuso all’infanzia: conseguenze a breve e a lungo termine

Con il termine abuso e maltrattamento all’infanzia l’Organizzazione mondiale della sanità intende tutte le forme di cattivo trattamento fisico e/o affettivo, abuso sessuale, incuria o trattamento negligente, nonché sfruttamento sessuale o di altro genere che provocano un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di una relazione di responsabilità, di fiducia o di potere.

Qualsiasi forma di violenza costituisce una grave minaccia alla personalità ancora in formazione di un bambino, provocando gravi conseguenze sia a breve che a lungo termine sulla sua crescita e sul suo benessere psicofisico, effetti che sono ormai largamente riconosciuti e da tempo oggetto di attenzione di clinici e ricercatori. In particolare, le esperienze di violenza sembrano compromettere la creazione del legame di attaccamento, ostacolare la regolazione delle emozioni e lo sviluppo delle competenze sociali e cognitive.

Nei bambini vittime di maltrattamento e abuso, infatti, si possono riscontrare un ritardo complessivo nello sviluppo, maggiori livelli di aggressività e distruttività, depressione e ritiro sociale, bassi livelli di autocontrollo, scarsa autostima, autosvalutazione, difficoltà nell’apprendimento, disturbi nell’attenzione/concentrazione e problemi cognitivi. Il maltrattamento psicologico appare inoltre frequentemente correlato a enuresi, encopresi, disturbi nell'alimentazione, dipendenza, mancanza di fiducia nell’altro, instabile e ridotta sensibilità emozionale, disturbi nell’attaccamento e scarse competenze sociali. Nei casi di maltrattamento fisico o abuso sessuale è inoltre frequente la comparsa di difficoltà ad attivare comportamenti empatici e prosociali e nell’assumere la prospettiva altrui, restringimento degli affetti, disordini della condotta e comportamenti autolesionistici. In queste forme di violenza, inoltre, sembra riscontrarsi una maggiore incidenza di sintomi parziali o totali del DPTS e di problematiche di internalizzazione ed esternalizzazione.

La narrazione di eventi traumatici

Studi clinici hanno messo in luce come la traduzione in pensiero narrativo di eventi stressanti o traumatici possa determinare un notevole beneficio fisico e psicologico. Il racconto di un evento, infatti, produce consapevolezza perché il protagonista, diventando narratore, prende distanza da ciò che ha vissuto e acquisisce una nuova prospettiva da cui valutare l’evento.

La natura delle memorie traumatiche è oggi al centro dell’attenzione di dibattiti e pareri discordanti. Alcuni autori sostengono, infatti, che i ricordi di eventi traumatici rimangono ancorati in memoria in modo più stabile rispetto agli eventi ordinari, mentre altri ritengono che siano immagazzinati in modo frammentario e incompleto.

Altro tema controverso è la natura dei differenti meccanismi invocati per spiegare la specificità delle memorie traumatiche. Alcuni autori, infatti, hanno attribuito tali differenze agli alti livelli d’ansia esperiti durante gli eventi traumatici, i quali portano i soggetti traumatizzati ad attivare particolari meccanismi di difesa che rendono difficoltosa una rievocazione verbale volontaria successiva all’evento.

Le informazioni contenute in un evento traumatico sono incompatibili con i normali schemi mentali interni e, pertanto, non riescono a essere integrate, dando luogo a risposte di stress. Esse prendono la forma di rappresentazioni iconiche che forniscono le basi per rivivere le emozioni e i ricordi ripetitivi del trauma, con un’intensità tale da far credere al soggetto di star di nuovo vivendo l’evento. Infatti, dopo l’esposizione al trauma, la persona può essere assalita da ricordi intrusivi che diventano fonte di sofferenza, contro i quali essa può attivare strategie difensive di evitamento dei pensieri, delle immagini e delle emozioni. Il funzionamento traumatico presuppone quindi queste due fasi (intrusività e evitamento-negazione) che possono essere alternanti e generano confusione od obnubilamento mentale.

Le difficoltà di rievocazione sembrano inoltre associarsi alla particolare natura dei ricordi traumatici che si qualificano come state dependent, cioè strettamente legati allo stato emotivo esperito durante l’evento che, pertanto, rende difficile il loro recupero in forma narrativa quando lo stato emotivo è differente. Un ruolo fondamentale sembra essere giocato dal rilascio massiccio di ormoni dello stress durante gli eventi traumatici: se, infatti, lo stress sembra migliorare la memoria, ciò è vero solo fino a certi livelli, superati i quali ottiene invece l’effetto contrario, inibendo la rievocazione del ricordo, ma non l’immagazzinamento in memoria delle informazioni.

Gli autori che sostengono che la memoria traumatica operi come quella di eventi ordinari sottolineano che i ricordi traumatici sono soggetti a interferenze da parte di altre memorie e non sono immuni dal decadimento mnestico: si assisterebbe a una permanenza abbastanza stabile delle informazioni centrali del trauma, ma a un notevole oblio rispetto a quelli periferici. I racconti traumatici sarebbero, nel complesso, meno coerenti e dettagliati, meno vividi, meno chiari e più densi di componenti emotive rispetto a quelli di eventi neutri.

Oltre alla quantità d’informazioni riportate, è interessante comprendere se si riscontrino differenze rispetto alla qualità delle stesse. Klein e Janoff-Bulman (1996), nel confronto tra narrazioni della storia personale di soggetti adulti vittime d’abuso e soggetti non vittimizzati, hanno riscontrato che le prime appaiono più lunghe, maggiormente concentrate sul tempo passato, caratterizzate da un focus sul Sè inferiore, da una maggiore attenzione alla categoria “altri”. I soggetti traumatizzati non sembrano riuscire a vivere pienamente il presente e anche la capacità di pianificazione del futuro appare bloccata, proprio perché rimangono ancorati alla dimensione passata, senza riuscire ad elaborarla.

Da ultimo è interessante soffermarsi sulle emozioni e le sensazioni prevalenti nei resoconti di vittime d’abuso, in particolare alcuni autori suggeriscono che le narrazioni post-traumatiche contengano, in misura significativamente superiore, temi di autosvalutazione, umiliazione e vergogna, poiché l’abuso mina alla radice il senso di sé positivo, portando il soggetto a interiorizzare la negatività dell’esperienza, che si manifesta con il riferimento a se stessi come insignificanti, non amati e non accettati, cattivi e inferiori. Al contrario, altri autori hanno riscontrato una certa povertà di riferimenti emotivi nelle narrazioni post-traumatiche, attribuita all’isolamento difensivo della rappresentazione che è separata dalla componente affettiva e, pertanto, può essere narrata senza elicitare emozioni negative. I soggetti minimizzano così le loro reazioni emotive, descrivendole come appiattite e soffocate, narrando gli eventi come dati di fatto privi di elementi valutativi. Seppur contrastanti, entrambe le prospettive sembrano giungere alla medesima conclusione: i soggetti vittime di violenza provano intense emozioni, da cui sono sopraffatti e nelle loro narrazioni si rintraccia un’alterazione delle componenti affettive ed emotive, sia che essa prenda l’aspetto di una loro esasperazione o di una totale repressione.

Gli studi sulla memoria infantile hanno confermato che i bambini possiedono buone capacità di ricordare e riferire eventi passati, soprattutto per ciò che concerne gli aspetti più centrali e più salienti delle esperienze vissute. Tuttavia, nei casi di bambini vittime d’abusi, intervengono fattori sociali ed emotivi che possono inibire le capacità di riferire gli eventi subiti e, più in generale, compromettere la memoria autobiografica.

Nei bambini vittime d’abuso sessuale la vergogna, l’imbarazzo e la timidezza sono rinforzate dal senso d’inadeguatezza che scaturisce proprio dagli stessi comportamenti sintomatici percepiti come non accettabili dagli altri: il soggetto tende pertanto a chiudersi e nascondersi, interrompendo il flusso libero della comunicazione e dell’espressione del Sè, compromettendo la possibilità di esprimere le esperienze subite attraverso le parole e la narrazione. Il senso di vergogna appare inoltre connesso a reazioni difensive di evitamento e scissione che investono sia gli aspetti dell’esperienza subita sia aspetti del Sè percepito come sgradevole e ripugnante, all’interno di un quadro di disgregazione dell'unità del Sè e della coscienza. Tali meccanismi appaiono ostacolare la consapevolezza e la capacità di mantenere attivo un ricordo, poiché il desiderio di eliminare aspetti di sé non accettabili può ridurre la tendenza a non volere rievocare e raccontare, sia in modo volontario, sia secondo modalità automatiche, come accade ad esempio, nei disturbi post-traumatici che vedono l’alternanza tra sensazioni di rivivere l’esperienza traumatica e sintomi di evitamento. La paura e la vergogna possono comportare l’impiego frequente, nei racconti del tema, di metafore e iperboli, poiché il bambino vittima d’abuso può esagerare o esaltare alcuni aspetti che l’hanno maggiormente disturbato nell’evento traumatico: questo perché sente di possedere le parole adeguate per descrivere l’intensità delle emozioni provate.

Gli studi sull’attaccamento suggeriscono che i bambini vittime di violenza sviluppano un attaccamento più facilmente insicuro o disorganizzato, a loro volta correlati a maggiori difficoltà nel raccontare una storia, minor coerenza e accesso più lento ai ricordi, soprattutto in età prescolare. In aggiunta, come nell’adulto, anche nel bambino le difficoltà nel riferire verbalmente gli eventi traumatici può derivare da specifici meccanismi difensivi messi in atto durante le violenze: la letteratura clinica suggerisce, infatti, che i bambini abusati sviluppano meccanismi difensivi di evitamento o dissociazione che influenzano lo stile di codifica delle informazioni in memoria, che può divenire distorta o bizzarra, a causa della tendenza a distogliere l’attenzione da ciò che sta accadendo per dirigerla su elementi neutri, per attenuare i vissuti di paura, rabbia e impotenza.

Alcuni autori sostengono che i racconti post-traumatici siano più ricchi di elementi sensoriali ed emotivi, mentre più carente è la contestualizzazione spazio-temporale, poiché il bambino, soprattutto se piccolo, non possiede meccanismi cognitivi adeguati per concettualizzare in termini somatici ciò che accade e tende a concentrarsi sugli stati emotivi provati più che sui dettagli concreti, spaziali o temporali.

Anche l’età e il tipo di evento traumatico vissuto sembrano giocare un ruolo fondamentale nelle capacità di rievocazione:

• Riguardo al primo aspetto i bambini più grandi, anche se vittime di trauma, tendono a fornire narrazioni più coerenti e più ricche di dettagli, con maggiori elementi di riflessione e di ricerca di significato rispetto ai bambini più piccoli
• In relazione al secondo, invece, i bambini vittime di un evento traumatico unico sono in grado di fornire un resoconto vivido, coerente e completo, a differenza dei bambini che hanno subito traumi ripetuti, come avviene più frequentemente nei casi d’abuso, poiché questi mettono in atto più facilmente meccanismi difensivi di diniego, repressione, rimozione e dissociazione che comportano maggiori difficoltà nel recuperare in seguito il ricordo, ma non necessariamente provocano una totale amnesia

Altri autori hanno evidenziato invece il ruolo svolto dall’identità del perpetuatore: se esso è il caregiver del bambino, le emozioni negative suscitate, soprattutto il senso di tradimento, sono più intense e si scontrano con la naturale tendenza a ricercare nei propri genitori cura e protezione, comportando un utilizzo più pervasivo della rimozione e un maggiore deterioramento della capacità rievocativa.

Da ultimo, occorre considerare alcuni fattori legati all’atto stesso di rivelare l’abuso: difficilmente, infatti i bambini riferiscono spontaneamente ciò che è loro accaduto e, a volte, non sono in grado di farlo neppure se interrogati da intervistatori esperti a causa delle forti emozioni che caratterizzano la rivelazione. Ne consegue che la narrazione degli eventi traumatici appare spesso posticipata nel tempo rispetto al momento in cui sono avvenuti i fatti e, pertanto, non sempre completa o esatta ma graduale, frammentaria, contraddittoria, così come frequente è il ricorso a ritrattazioni e negazioni o al ridimensionamento della gravità e della intensità degli abusi.

L’influenza del DPTS sulla narrazione

Dopo aver analizzato la letteratura sulle narrazioni traumatiche negli adulti e nei bambini, resta ancora da chiarire il ruolo specifico svolto dalla presenza di sintomi di disturbi post-traumatico. Alcuni autori hanno valutato l’impatto dei sintomi di DPTS sulle generali capacità di rievocazione dei soggetti, non giungendo tuttavia a risultati univoci: alcuni studi hanno, infatti, dimostrato che i soggetti affetti da DPTS forniscono buone performance mnestiche su stimoli neutri sia verbali sia visivi, pari a quelle presentate da persone non affette dal disturbo, mentre altre ricerche hanno messo in luce la presenza di deficit nella rievocazione quali maggiore lentezza, errori e distorsioni, minori coerenza e completezza associate ai disturbi post-traumatici.

Le memorie traumatiche sono caratterizzate da forte frammentazione e disorganizzazione, prevalenza d’intensi sentimenti negativi, ripetizione di frasi identiche, vuoti, mancanze e interruzioni che disturbano il dipanarsi coerente e completo del ricordo, ma in particolare ciò appare vero per i soggetti che presentano sintomi attivi di DPTS. I resoconti di questi ultimi tendono, infatti, a essere meno completi e meno coerenti, oltre che caratterizzati da scarsa attenzione all’ordine temporale degli eventi. Essi sono inoltre contraddistinti da una maggiore attenzione agli aspetti, quali le azioni e i dialoghi, da un maggior numero di sensazioni corporee e, complessivamente, da una scarsa rappresentazione sia di sé sia del perpetuatore.

In letteratura manca sostanziale accordo rispetto alle motivazioni per cui i soggetti con DPTS dovrebbero fornire performance differenti: i soggetti più a rischio di sviluppare e mantenere i sintomi di DPTS utilizzano, durante l’evento traumatico, meccanismi cognitivi e difensivi peculiari, di tipo dissociativo, che possono poi caratterizzare in maniera differente le loro narrazioni rispetto a quelle fornite da soggetti vittimizzati che tuttavia non hanno sviluppato sintomi da stress post-traumatici, poiché questi comportano un distacco tra pensieri ed emozioni che rende più difficile la rievocazione della componente emotiva provata durante le esperienze. Gli autori segnalano inoltre la presenza di un altro meccanismo psicologico che può giocare un ruolo nella narrazione degli eventi traumatici fornita da soggetti affetti da DPTS: essi tendono a valutare le situazioni successive al trauma come più minacciose e pericolose di quanto realmente esse siano. In ultimo, alcuni autori sostengono che la presenza di DPTS può intaccare tutta la memoria autobiografica del soggetto: alcuni pazienti non sembrano in grado di riorganizzare uno stabile senso di sé e dell’ambiente circostante né le esperienze precedenti né quelle successive all’evento traumatico.

I bambini affetti da DPTS forniscono resoconti più poveri di parole, più scarni, meno ricchi di aggettivi e descrizioni, manifestando una certa selettività nella rievocazione, che li porta a fornire un numero inferiore di dettagli e particolari spontanei degli atti d’abuso, rispetto ai bambini pure vittime di violenza ma che hanno sviluppato sintomi post-traumatici.

Rispetto agli aspetti qualitativi, i sintomi post-traumatici da stress esercitano un peso sul funzionamento della memoria uditiva, sulla metamemoria, sulle capacità riflessive e sullo stile narrativo. I bambini con DPTS forniscono resoconti più poveri di particolari relativi alle conversazioni, alle caratteristiche della voce del perpetratore e ai rumori dell’ambiente, mentre non vi sono differenze per ciò che concerne la memoria visiva. I bambini con DPTS incontrano maggiori difficoltà a monitorare e autovalutare il racconto, con implicazioni significative per la comprensione e l’elaborazione delle esperienze traumatiche.