Riassunto esame Counseling e psicoterapia cognitiva e comportamentale, Prof. Novara Caterina, libro consigliato La terapia cognitivo-comportamentale, Judith S. Beck

La terapia cognitivo-comportamentale

Introduzione alla terapia cognitivo-comportamentale

Nei primi anni '60 si avviò una rivoluzione nel campo della salute mentale grazie agli studi di Beck, il quale credeva che perché la psicoanalisi fosse accettata dalla comunità medica bisognasse dimostrarne la validità empirica. Tuttavia, i suoi esperimenti condussero a risultati contrari, che lo portarono a cercare altre spiegazioni per la depressione; egli identificò nella cognizione distorta e negativa la caratteristica principale di tale disturbo. Sviluppò quindi un trattamento di breve durata che consisteva nell’esame di realtà del pensiero depressivo dei pazienti.

Cos'è la terapia cognitivo-comportamentale

Beck sviluppò una forma di psicoterapia che chiamò originariamente terapia cognitiva, la quale era una psicoterapia strutturata, di breve durata e orientata al presente, per la depressione, volta a risolvere i problemi attuali e a modificare il modo di pensare e il comportamento disfunzionale. Da allora tale terapia venne utilizzata per una vasta gamma di disturbi e problemi. Tali adattamenti hanno modificato il focus, le tecniche e la durata del trattamento, ma gli assunti teorici sono rimasti gli stessi. Il trattamento verte anche su una concettualizzazione o comprensione dei singoli pazienti, con l’obiettivo di produrre un cambiamento cognitivo che induca un cambio emotivo e comportamentale.

Vi sono varie forme di terapia cognitivo-comportamentale che condividono le caratteristiche della terapia di Beck, ma le cui concettualizzazioni e punti di forza variano. Tra queste ci sono, ad esempio, la terapia razionale-emotivo-comportamentale di Ellis, la terapia dialettico-comportamentale, la terapia del problem solving e altre. La terapia cognitivo-comportamentale, inoltre, è stata adattata per pazienti con differenti livelli di istruzione e reddito, così come per una varietà di culture e di età.

Quale teoria sta alla base della terapia cognitivo-comportamentale?

Il modello cognitivo ipotizza che un modo di pensare disfunzionale sia comune a tutti i disturbi psicologici e che quando le persone imparano a valutare i propri pensieri in modo più realistico e adattivo, sperimentano un miglioramento del proprio stato emotivo e del comportamento; guardare alla propria esperienza con una nuova prospettiva farebbe sentire meglio e porterebbe a comportamenti più funzionali.

Per miglioramenti duraturi nell’umore e nei comportamenti, i terapeuti cognitivi lavorano a un livello di cognizione più profondo: le credenze di base dei pazienti su se stessi, sul mondo e gli altri.

Cosa dicono le ricerche?

La terapia cognitivo-comportamentale è stata ampiamente verificata e gli esiti degli studi hanno dimostrato l’efficacia di tale terapia per una vasta serie di disturbi psichiatrici, problemi psicologici e medici.

Come si è sviluppata la terapia cognitivo-comportamentale di Beck?

Beck decise di sfidare il concetto psicoanalitico che la depressione fosse il risultato di un’ostilità rivolta all’interno, verso se stessi. Tuttavia, altri studi lo portarono a credere che questa idea potesse essere sbagliata. Nell’ascoltare i suoi pazienti, egli si rese conto che questi occasionalmente riportavano due flussi di pensiero: un flusso senza associazioni e dei pensieri veloci, di valutazione su se stessi. Beck riconobbe, quindi, che tutti facevano dei pensieri automatici negativi e che questo secondo flusso di pensieri era strettamente legato alle loro emozioni. Insieme a Rush, egli decise a questo punto di condurre uno studio sperimentale, con il quale si dimostrò che la terapia cognitivo-comportamentale era efficace quanto l’imipramina (antidepressivo). Successivamente, Beck e i suoi colleghi iniziarono a studiare l’ansia e trovarono che fosse necessario un focus differente; questi pazienti avevano bisogno di valutare meglio il rischio delle situazioni che temevano, di prendere in considerazione le loro risorse interne ed esterne e di diminuire i loro comportamenti di evitamento. L’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale venne evidenziata anche nel trattamento dei disturbi d’ansia.

Quali sono i principi di base del trattamento?

Sebbene la terapia debba essere adattata all’individuo, vi sono certi principi alla base che si applicano a tutti i pazienti. Questi principi di base sono:

• La terapia cognitivo-comportamentale si basa su una formulazione sempre in evoluzione dei problemi dei pazienti su una concettualizzazione individuale di ogni paziente in termini cognitivi.
• La terapia cognitivo-comportamentale richiede una solida alleanza terapeutica: bisogna dimostrare tutti gli ingredienti di base richiesti in una situazione di counseling, quali calore, empatia, cura, rispetto e competenza. Al termine di ogni seduta, inoltre, è importante fornire un feedback per assicurarsi che il paziente si senta capito e che abbia un atteggiamento positivo nei confronti della seduta.
• La terapia cognitivo-comportamentale enfatizza la collaborazione e la partecipazione attiva: la terapia è un lavoro di gruppo.
• La terapia cognitivo-comportamentale è orientata all’obiettivo e focalizzata sul problema: si chiede al paziente di elencare i suoi problemi e di fissare degli obiettivi specifici così da avere una visione condivisa di quello che vuole ottenere.
• La terapia cognitivo-comportamentale inizialmente si concentra sul presente: il trattamento si basa su una forte concentrazione sui problemi attuali e sulle specifiche situazioni dolorose. La terapia inizia con un esame dei problemi qui e ora, senza curarsi della diagnosi. L’attenzione può spostarsi sul passato in due circostanze, ossia quando i pazienti esprimono una forte preferenza a farlo, e quando i pazienti sono bloccati nel loro pensiero disfunzionale.
• La terapia cognitivo-comportamentale è educativa, mira a insegnare al paziente a essere il terapeuta di se stesso e si concentra sulla prevenzione delle ricadute.
• La terapia cognitivo-comportamentale mira a essere limitata nel tempo: la maggior parte dei pazienti con depressione e ansia viene trattata per un periodo che va dalle 6 alle 14 sedute, con gli obiettivi di fornire sollievo dal sintomo, facilitare la remissione, risolvere i loro problemi più pressanti e insegnare le abilità per prevenire le ricadute.
• Le sedute della terapia cognitivo-comportamentale sono strutturate: aderire a una certa struttura in ogni seduta massimizza l’efficacia e l’efficienza. Tale struttura include una parte introduttiva, una parte intermedia e una parte finale.
• La terapia cognitivo-comportamentale insegna ai pazienti a identificare, valutare e rispondere ai loro pensieri e credenze disfunzionali: il terapeuta aiuta a identificare cognizioni-chiave e ad adottare prospettive più realistiche e adattive, che li porta a sentirsi meglio emotivamente e a comportarsi in maniera più funzionale. Questo avviene attraverso il processo di scoperta guidata e creando esperienze attraverso gli esperimenti di comportamento, così che i pazienti possano mettere alla prova il proprio modo di pensare.
• La terapia cognitivo-comportamentale utilizza una molteplicità di tecniche per modificare il modo di pensare, l’umore e il comportamento: le tecniche comportamentali e di problem solving sono essenziali, così come quelle mutate da altri orientamenti.

Com'è una seduta terapeutica?

La struttura delle sedute terapeutiche è piuttosto simile per i vari disturbi, ma gli interventi possono variare da paziente a paziente. All’inizio delle sedute, il terapeuta ristabilisce l’alleanza terapeutica, fa un controllo dell’umore, dei sintomi e delle esperienze del paziente nella settimana trascorsa e gli chiede di menzionare i problemi per la cui risoluzione vorrebbe aiuto. Il terapeuta esamina anche le attività di auto-aiuto in cui il paziente si è impegnato dalla seduta precedente. Quindi, raccoglie dati, concettualizza cognitivamente le difficoltà e pianifica una strategia in modo collaborativo; il più delle volte include un problem solving. Alla fine della seduta si rivedono i punti più importanti e si richiede un feedback al paziente.

Crescere come terapeuta cognitivo-comportamentale

I terapeuti cognitivo-comportamentali esperti svolgono diversi compiti contemporaneamente; concettualizzano il caso, costruiscono la relazione, familiarizzano con il paziente, identificano i problemi, raccolgono dati, verificano le ipotesi e fanno riassunti. I terapeuti principianti, al contrario, solitamente hanno bisogno di essere più misurati e strutturati. Lo sviluppo delle competenze di un terapeuta cognitivo-comportamentale può essere visto in tre fasi:

• I terapeuti imparano l’abilità di base della concettualizzazione di un caso, basandosi su una valutazione iniziale e sui dati raccolti in seduta, imparano a strutturare le sedute, a utilizzare la concettualizzazione con il paziente e a usare tecniche cognitive e comportamentali di base.
• I terapeuti diventano più esperti nell’integrare la concettualizzazione con la conoscenza delle tecniche.
• I terapeuti integrano in modo automatico i nuovi dati nella concettualizzazione, perfezionano la capacità di formulare ipotesi, variano la struttura e le tecniche della terapia cognitivo-comportamentale in modo appropriato per ogni paziente.

Panoramica del trattamento

Sviluppare la relazione terapeutica

È essenziale iniziare a costruire un rapporto di fiducia e una buona relazione con i pazienti sin dalla prima seduta; le alleanze positive sono correlate con esiti del trattamento altrettanto positivi. Il terapeuta dovrà:

• Dimostrare buone capacità di counseling: deve dimostrare il suo coinvolgimento e la comprensione del paziente attraverso l’uso di affermazioni empatiche, la scelta delle parole, il tono della voce, le espressioni del viso e il linguaggio del corpo.
• Condividere la concettualizzazione e il piano di trattamento: deve condividere continuamente la sua concettualizzazione con il paziente e chiedergli se gli suona bene. Chiedere il feedback al paziente rafforza l’alleanza e permette al terapeuta di fare una concettualizzazione più accurata e di condurre un trattamento efficace.
• Prendere decisioni in modo collaborativo: bisogna lavorare continuamente come all’interno di una squadra.
• Chiedere un feedback: deve essere sempre attento alle reazioni emotive del paziente durante la seduta. L’insuccesso nell’identificare e trattare il feedback negativo del paziente riduce la sua abilità a concentrarsi sulle soluzioni alle difficoltà e a sentirsi meglio. Può persino arrivare a decidere di non tornare in terapia.
• Variare il proprio stile: la maggior parte dei pazienti risponderà positivamente a un terapeuta caloroso, empatico e premuroso, anche se comunque, in casi sporadici, potrebbe esserci una reazione negativa.
• Aiutare il paziente ad alleviare il suo disagio: deve dedicare il tempo sufficiente allo sviluppo della relazione terapeutica per coinvolgere il paziente a fare un lavoro di squadra e userà l’alleanza per fornire la prova che le sue credenze di base sono errate.

Pianificare il trattamento e strutturare le sedute

Uno dei principali obiettivi del trattamento è rendere il processo terapeutico comprensibile al terapeuta e al paziente. Aderire a un modello standard facilita il raggiungimento di questi obiettivi, tuttavia il terapeuta non somministrerà il trattamento in modo meccanico o impersonale in quanto non sarebbe molto efficace. La maggior parte dei pazienti si sente più a proprio agio quando sa cosa aspettarsi dalla terapia e quando sente di essere all’interno di una squadra.

Il terapeuta comincerà a pianificare il trattamento di una seduta prima che il paziente entri in studio. L’obiettivo terapeutico complessivo è migliorare l’umore del paziente durante la seduta e sviluppare un piano in modo che questi possa sentirsi meglio e comportarsi in maniera più funzionale. Quello che il terapeuta farà nello specifico, comunque, sarà influenzato dai sintomi del paziente, dalla concettualizzazione, dalla forza dell’alleanza terapeutica, dalla fase del trattamento e dai vari problemi.

Nella seconda parte, il terapeuta e il paziente discuteranno i problemi stabiliti e insegnerà al paziente importanti abilità cognitive, comportamentali, di problem solving e di altro genere. Questo tipo di discussioni e interventi porta all’assegnazione di homework, in cui un compito importante consiste nel chiedere al paziente di identificare e rispondere al proprio modo di pensare disfunzionale.

Nella parte conclusiva della seduta, il terapeuta chiederà al paziente quali sono stati gli aspetti più importanti dell’incontro, si assicurerà che queste idee siano messe per iscritto, rivedrà l’assegnazione degli homework, solleciterà e risponderà ai feedback. Per articolare le sedute in modo efficace, il terapeuta avrà bisogno di interrompere gentilmente il paziente.

Identificare e rispondere alle cognizioni disfunzionali

Una parte importante di quasi tutte le sedute terapeutiche è aiutare il paziente a rispondere alle sue idee inaccurate o inutili. Il terapeuta può identificare i pensieri automatici significativi in diversi modi, ma di solito porrà una domanda quando un paziente riferisce una situazione, un’emozione sgradevole o un comportamento disfunzionale. Successivamente, lo aiuterà a valutare i suoi pensieri secondo due importanti modalità:

• Scoperta guidata: durante la discussione di un problema, il terapeuta elicita le cognizioni del paziente accertandosi di quali siano le più disturbanti, e in seguito pone una serie di domande per aiutarlo a prenderne le distanze, valutarne la validità e l’utilità e/o decatastrofizzare le sue paure. Molti pazienti possono tuttavia richiedere uno sforzo terapeutico maggiore prima di essere disposti ad attivarsi.
• Esperimenti comportamentali: il terapeuta mette a punto in modo collaborativo esperimenti che il paziente può svolgere direttamente in seduta, cosicché possa fare esperienza di qualcosa che disconferma la validità delle sue idee. All’inizio del trattamento, il terapeuta di solito si concentra sui pensieri specifici di una situazione, che di solito sono soggetti al cambiamento. A metà della terapia, continuerà a lavorare sul livello di pensieri automatici, ma si concentrerà anche sulla modificazione delle cognizioni più generalizzate del paziente.

Sottolineare il positivo

La maggior parte dei pazienti tende a concentrarsi eccessivamente sul negativo; la loro difficoltà nell’elaborazione delle informazioni positive conduce in modo diretto allo sviluppo di un senso distorto della realtà. Per contrastare questa caratteristica, il terapeuta aiuterà costantemente il paziente a prestare attenzione al positivo.

Nella valutazione, il clinico eliciterà i punti di forza del paziente e dalla prima seduta in poi estrapolerà i dati positivi della settimana precedente. Userà, inoltre, l’alleanza terapeutica per dimostrare che lo considera un essere umano di valore, chiedendo anche al paziente di fornire delle informazioni contrarie ai suoi pensieri automatici e credenze negative. Farà attenzione e noterà esempi di coping positivo che il paziente può menzionare durante la seduta e considererà con il paziente l’assegnazione degli homework.

Facilitare il cambiamento cognitivo e comportamentale tra le sedute

Uno scopo importante del trattamento è aiutare il paziente a sentirsi meglio prima della fine della seduta e fare in modo che trascorra una settimana migliore. Il terapeuta dovrà, quindi, aiutarlo a valutare e rispondere ai pensieri automatici, aiutarlo a trovare soluzioni ai suoi problemi e insegnargli nuove abilità da praticare durante la settimana.

I pazienti tendono a dimenticare molto di quello che fanno nelle sedute, è importante per questo che il clinico o il paziente scrivano i compiti di auto-aiuto in un quaderno della terapia. Gli homework di solito consistono in cambiamenti comportamentali come risultato di problem solving e/o skills training in sedute, e/o nell’identificare i pensieri automatici e le credenze quando i pazienti notano un cambiamento disfunzionale nell’emozione, comportamento o sensazioni fisiche, per poi valutarle. Gli homework sorgono spontaneamente dalla discussione di ogni problema; è di massima importanza pianificarli con attenzione, adattandoli al paziente e con il suo accordo.

La concettualizzazione cognitiva

La concettualizzazione cognitiva fornisce al terapeuta la struttura per la comprensione del paziente. Il terapeuta formula delle ipotesi su come il paziente abbia sviluppato un determinato problema psicologico. Egli inizia a costruire la concettualizzazione cognitiva durante il primo contatto con il paziente e continua a perfezionarla nell’arco di tutto il trattamento. Questa formulazione lo aiuta a pianificare una terapia efficace ed efficiente.

Il modello cognitivo

La terapia cognitivo-comportamentale si basa sul modello cognitivo, il quale ipotizza che le emozioni, i comportamenti e le sensazioni fisiologiche delle persone siano influenzati dalla loro percezione degli eventi. Non è la situazione di per sé a determinare ciò che le persone sentono, ma è piuttosto il modo in cui queste interpretano tale situazione.

Il terapeuta cognitivo-comportamentale è particolarmente interessato a un livello di pensiero che può operare contemporaneamente a un altro, più evidente e superficiale. Per esempio, mentre si legge un testo sono due i livelli di pensiero; una parte della mente è concentrata sulle informazioni contenute nel testo, mentre potrebbero presentarsi, a un altro livello, alcuni pensieri veloci di tipo valutativo. Questi ultimi sono chiamati pensieri automatici e non sono il risultato di riflessione o ragionamento, piuttosto sembrano comparire spontaneamente e sono rapidi e concisi. Si può imparare a identificare i pensieri automatici.