Riabilitazione materno - infantile, appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Corso di Laurea: Fisioterapia

Riabilitazione materno infantile

Il neonato è un essere in grado di comunicare i suoi bisogni con il linguaggio corporeo. “Quando la donna resta gravida come risultato di un atto volontario, parte un processo naturale di accrescimento e lo sviluppo cellulare sottratto alla volontà della coppia: questo ci aiuta a cogliere fin dall’inizio l’autonomia, l’originalità e la capacità potenziale del bambino.”

L’ambiente in cui cresce il feto, ovvero l’utero, è l’ambiente ideale per lui ed è fondamentale distinguere che non è il feto che si adatta all’utero ma è l’utero che si adatta al bambino. Nel corso della gravidanza e dopo il parto si osservano dei cambiamenti che portano a una completa identificazione con il bambino; questi cambiamenti possono spaventare la stessa donna in quanto si riconosce diversa. Ciò è finalizzato a far sì che la madre veda il mondo con gli occhi e con la sensibilità del bambino e possa intuire immediatamente i suoi bisogni attraverso una identificazione e un agire quasi animale.

Durante il parto è presente un moto ritmico nel quale non agiscono né la mamma né il bambino in quanto il parto si sviluppa per una serie di cause. Più la donna partecipa, comprende e non si oppone al parto, meno soffrirà.

È l’uomo che andrà ad accogliere il bambino immediatamente post parto; è presente una perfetta integrazione dei due ruoli materno e paterno che permettono di garantire l’incolumità fisica, la sopravvivenza e la graduale realizzazione dei propri bisogni nel mondo esterno.

Il bambino percepisce un misterioso cambiamento, una particolare sensazione di benessere che si trasforma in disagio verso un mondo sconosciuto; al momento della nascita ci sarà infatti una caduta nel “vuoto”. Dopo la nascita si ha una ricerca primaria da parte di mamma e bambino di affetto; il bimbo infatti non cercherà il capezzolo per il cibo ma per una sensazione di sicurezza. Il bimbo appena nato viene posto sulla pancia della mamma, nella quale andrà a cercare immediatamente il capezzolo per avere una stimolazione olfattiva e gustativa (il liquido amniotico ha lo stesso gusto del latte materno). Il bambino quando nasce è guidato dall’olfatto, va verso il seno per una sicurezza in quanto riconosce un posto nel quale era stato bene.

Il movimento del bambino verso il seno inizia volontariamente dopo alcuni mesi, comincerà allora il gioco del capezzolo: il bambino si accorge che può agire sul flusso del latte tirando e fermandosi. In teoria, subito dopo il parto, la mamma e il neonato non andrebbero mai separati in quanto la mamma si trova nella “preoccupazione materna primaria”: capacità della mamma di identificarsi con il neonato e capire i propri bisogni. In questo periodo la madre dà ai riflessi automatici del bambino il significato di richiesta o di comunicazione; comincia a crearsi una comunicazione stabile.

Il bambino nel primo mese di vita tende a imitare l’adulto senza conoscere la sua anatomia corporea (senza sapere di avere una lingua ecc..), nello stesso modo l’adulto tende a imitare il bambino nelle sue smorfie; la somiglianza espressiva si instaura proprio nei primi giorni di vita del bambino. Vi sono dei comportamenti istintivi che si possono osservare nel primo rapporto madre e figlio come la vicinanza durante la comunicazione o porre a sinistra il bimbo (per la presenza del cuore, il bambino riconosce il battito e si rilassa).

Bonding: il primo contatto corporeo della madre con il proprio bambino facilita l’instaurarsi del bonding, del processo di attaccamento e promuove l’armonia dello sviluppo psico-affettivo del neonato.

La nascita prematura

Nato pretermine: Nato prima della 37esima settimana di età gestazionale calcolata dal primo giorno dell’ultimo periodo mestruale (età giusta 40esima).

• Nato pretermine < 37 settimana < 2500g
• Nato molto pretermine < 30 settimana < 2000g
• Nato estremamente pretermine < 26 settimana < 1000g

Cause di parto pretermine

Cause materne:

• Sistemiche: infezioni, uso di alcol, droghe, farmaci, patologie croniche, pre-eclampsia
• Locali: utero bicorne, cervice incontinente

Cause fetali: gestazione multipla, patologie malformative, eritroblastosi, sofferenze fetali di varia natura

Cause placentari: placenta previa, distacco di placenta

Altre: rottura prematura delle membrane, iatrogene, idiopatiche

L'incidenza di nascita pretermine in Italia è del 7,8%. La sopravvivenza è maggiore più è alta l'età gestazionale; i bimbi che sono nella 26esima settimana hanno sopravvivenza circa al 50%:

• <10% 23 settimana
• <25% 24 settimana
• <35% 25 settimana
• >50% 26 settimana

Sequele neurologiche maggiori

Incidenza del 6-12% in nati entro le 30 settimane:

• Paralisi cerebrale infantile (diplegia e tetraplegia principalmente agli arti inferiori)
• Idrocefalo ed epilessia
• Insufficienza mentale grave
• Grave patologia neurosensoriale: organi più colpiti vista e udito in quanto sono i due sensi che si sviluppano tardivamente

Sequele neurologiche minori

ADHD, molto frequenti con incidenza anche del 60% in bambini al di sotto della 30esima settimana:

• Alterazioni dello sviluppo percettivo-motorio
• Disordini dello sviluppo cognitivo
• Riduzione di prestazioni intellettive
• Deficit di attenzione ed iperattività
• Disturbi della funzione esecutiva
• Scarsa performance globale di apprendimento scolastico
• Minore capacità di espressione verbale, problemi di comprensione
• Scarsa autostima e problemi psicologici anche in età adulta

Come si sviluppano? Sicuramente un’alterazione del SNC e/o un’esposizione precoce ad un ambiente fisico, psichico e sociale non adeguato. Anche l’interruzione con il rapporto con la mamma può gravare sulla crescita del bambino, si è evidenziato che questo può provocare un vero dolore fisico sul bambino. Tutto questo può portare alle sequele maggiori e minori sul neonato. Fondamentale anche il dolore acuto in quanto causa dei cambiamenti metabolici nel bambino come aumento delle pressioni, degli aminoacidi eccitatori, ipossiemia, tachicardia ecc.. che possono causare danni cerebrali con conseguenti sequele di differenti gravità.

Il nato pretermine:

• Pareti vascolari molto fini e con poche cellule
• Tessuto connettivo molto debole durante migrazione (gelatinoso)
• Assenza di meccanismi regolatori del flusso sanguigno

Tutto ciò comporta un aumento della pressione intracranica che causa variazioni della perfusione vascolare che possono portare a ischemie ed emorragie. Se il bambino è molto prematuro, le patologie sviluppate sono più generali e meno specifiche; via via che si allontana dalla 25esima settimana le problematiche sono più specifiche e colpiscono particolari aspetti dello sviluppo.

• 24 – 28 sett.: emorragie della matrice germinativa, intraventricolare e del parenchima circostante
• 24 – 36 sett.: leucomalacia periventricolare, necrosi sostanza bianca, leucoencefalopatia multicistica
• 32 – 34 sett.: emorragie multiple in aree della superficie corticale, episodi anossico – ischemici
• 40 sett.: leucomalacia sottocorticale, ipossia ischemica da ipoperfusione e infarti locali

Le pareti uterine ed il liquido amniotico operano un’importante azione di contatto e di sostegno e promuovono afferenze ed esperienze tattili, propriocettive, cinestesiche e vestibolari necessarie per lo sviluppo armonico del sistema nervoso. L’ambiente ideale dell’utero garantisce al feto un costante contenimento, una continua interazione fisica ed emotiva con la madre e la sua crescita biologica, affettiva e cognitiva.

Il neonato fisiologico deve affrontare le novità adattive di una vita esterna meno protetta ma, accolta e incoraggiata dalle braccia materne. Il precoce contatto favorisce la costruzione di un legame forte e di un processo stabile di amore e di attaccamento.

Il neonato pretermine non effettua un passaggio lento di separazione con i genitori, ma effettua questo “salto” improvvisamente ritrovandosi da solo e impaurito. Il neonato pretermine è un feto che è costretto a vivere da neonato al di fuori dell’utero, avendo però le necessità del feto e trovandosi in una condizione di disabilità. Fisiologicamente lo sviluppo del SNC avviene nell’utero nel quale si ha ossigenazione, nutrizione e immunità da agenti patogeni; quando il bambino è nato prematuro è “impreparato” per la gestione dell’ambiente esterno dal punto di vista delle funzioni vitali (come respiro -> ventilatore meccanico), dell’organizzazione comportamentale (ritmo sogno-veglia) e dell’organizzazione senso-motoria.

Stati comportamentali

• Veglia quieta
• Veglia attiva
• Sonnolenza
• Sonno attivo (leggero)
• Sonno quieto (profondo)
• Pianto

Nel bambino nato correttamente si osserva una corretta alternanza degli stati; il bambino prematuro non ha ancora maturato la capacità di transizione tra uno stato e l’altro e gli stati comportamentali non sono ancora sviluppati correttamente. Gli stati comportamentali che richiedono una maturazione maggiore sono: veglia quieta, sonno quieto e pianto. Quindi il bambino prematuro si ritrova spesso nella veglia attiva difficilmente controllabile, nella sonnolenza e nella sonnolenza. È fondamentale condurre il bambino a un ritmo corretto di sonno stabile e veglia.

Le mani aiutano il bambino ad accumulare sensazioni gradevoli anche se in terapia intensiva. Tremori, spasmi ed estensione delle gambe per cercare un ambiente chiuso, contenuto. Ricerca l’ambiente dell’utero a cui era abituato. Si devono ridurre rumori e luci per garantire una migliore qualità del sonno. Sarà proprio l’alternanza di veglia e sonno attivo e quieto a favorire l’organizzazione della corteccia cerebrale.

Sviluppo sensoriale e cerebrale feto – neonatale

Il feto all’interno dell’utero ha afferenze sensoriali importanti di vario tipo, come cinestesiche, tattili, propriocettive ecc.. grazie a queste esperienze si sviluppa il sistema nervoso centrale. Nella nascita prematura l’ambiente dell’utero favorevole per la crescita si perde.

Il sistema nervoso deriva dall’ectoderma. A 8 settimane inizia lo sviluppo della neocorteccia fetale. Le prime aree a raggiungere il completo sviluppo sono il mesencefalo e il tronco dell’encefalo, essenziali per la sopravvivenza.

Il processo di mielinizzazione

Inizia intorno alla 8 settimana e si completa intorno alle 26 settimane. Milioni di cellule originano dalla matrice germinativa attraverso il parenchima e la corteccia e giungono in un preciso punto della superficie cerebrale con differenze individuali.

Attorno alla 20/24 settimana si iniziano a stabilire le connessioni sinaptiche. Alla nascita sono presenti i neuroni ma le connessioni si sviluppano soprattutto dopo in quanto è necessaria l’esperienza per determinare le connessioni sinaptiche. Via via che il cervello cresce diventa di volume maggiore e per rimanere all’interno del cranio si deve ripiegare su sé stesso e formare circonvoluzione e solchi; questo incremento avviene proprio nell’ultimo trimestre, i bambini prematuri hanno il cervello piatto.

A partire dalla 16esima settimana, picco intorno alle 40 settimane fino ai 9 anni, si ha il processo di mielinizzazione con formazione della guaina lipidica intorno agli assoni che favorisce la conduzione degli impulsi in maniera più veloce e con maggiore frequenza. Consente inoltre la crescita in lunghezza delle vie neuronali.

Sviluppo neurochimico

Neuro–trasmettitori chimici permettono il passaggio degli impulsi. La sensibilità e la densità dei recettori cerebrali per certi neuro–trasmettitori variano molto con la sede e sono influenzati dall’esperienza. Il bambino pretermine nasce tra la 25esima e la 35esima settimana gestazionale, questa è la fase in cui avvengono i processi più importanti maturativi, fase di cablaggio del SNC. Si tratta di processi delicati, è la fase in cui il nostro cervello si sviluppa più rapidamente rispetto a qualsiasi altro periodo nella vita; in questo periodo il cervello è estremamente plastico.

Nel bambino pretermine la grande neuroplasticità può essere un aspetto negativo in quanto si possono fornire degli stimoli errati per il corretto sviluppo del neonato. È indubbio che esista l’interazione cervello-ambiente, purtroppo l’ambiente della TIN (terapia intensiva neonatale) non è ideale per la fase maturativa del bambino in quanto possiede troppi stimoli; l’ambiente ideale ovviamente è l’utero, nel quale si ha un equilibrio armonico e lento.

Parallelamente avviene lo sviluppo dei sensi del feto, si ha una progressiva integrazione di un senso con l’altro all’interno dell’utero. Progressivamente si sviluppa il senso del tatto, vestibolare, la sensibilità dolorifica, gustativo, olfattivo, uditivo, visivo. In TIN il bambino riceve stimoli stressanti ed eccessivi, che attivano contemporaneamente tutti i sensi andando a deficitare ovviamente il loro sviluppo. Affinché lo sviluppo sensoriale sia perfetto è necessario non andare a iperstimolare lo stesso senso. Nella TIN, infatti, vengono stimolati principalmente e per primi i sensi uditivi e visivi, che sono in realtà gli ultimi che si andrebbero a sviluppare all’interno dell’utero fisiologicamente.

Il tatto

In utero: è il primo a formarsi, è essenziale per la conoscenza dell’ambiente, di se stesso e delle persone che circondano il bambino. Le pareti uterine ed il liquido amniotico operano un’importante azione di contatto e di sostegno e promuovono importanti afferenze ed esperienze tattili, propriocettive, cinestesiche e vestibolari. Avvolto dal calore del liquido amniotico e dalle pareti uterine, il bimbo è contenuto all’interno di limiti ben precisi, di un confine rassicurante gli arti vengono a contatto tra loro, può continuamente apprezzare le parti del corpo.

In TIN: il senso del tatto non viene sviluppato e stimolato correttamente in quanto il bimbo percepisce questa sensazione di vuoto, la mancanza di un ipotetico gemello e soprattutto la mancanza del contatto con la mamma; viene spesso anche sottoposto a manovre dolorose a cui non era abituato nell’utero.

Sensibilità dolorifica

Il neonato sente il dolore, la sensibilità dolorifica appare intorno alla 16esima settimana di gestazione. A basse età gestazionali la soglia delle stimolazioni dolorose è più bassa, più diffusa e più prolungata nel tempo. Il feto e il neonato sentono il dolore ma non hanno la percezione di dove viene stimolato, il dolore viene percepito come più profondo e più angosciante.

Sistema vestibolare

È l’adattamento al movimento nello spazio e alla forza di gravità. La funzionalità del sistema vestibolare matura in relazione ai movimenti del feto, l’essere cullato dai movimenti materni e dal respiro. Matura grazie ai movimenti della mamma, quando la mamma cammina il bambino viene cullato e mosso. Molto spesso i ritmi sonno-veglia del feto sono l’opposto rispetto a quelli della mamma, quando questa cammina infatti il bambino viene cullato e si addormenta. Grazie al senso vestibolare il bambino imparerà l’equilibrio e soprattutto impara a fermarsi e coordinare meglio i movimenti. Il bambino impara anche a riconoscere chi lo prende in braccio in base a come viene preso in braccio.

In TIN: spesso il bambino ha assenza di movimento quando non viene toccato e presenta movimenti bruschi quando viene toccato, utilizza inoltre tutte le energie per mantenere l’equilibrio. Le attività medico-infermieristiche sono la principale fonte di contatto fisico e di percezione vestibolare.

Gusto e olfatto

In utero: il bambino identifica gli odori e i sapori del liquido amniotico, sviluppa i recettori del gusto e dell’olfatto e inizia una risposta ai diversi sapori.

Alla nascita: il bambino distingue e riconosce svariati odori, reagisce ai nuovi odori, muove il capo e modifica il livello di attività e la frequenza cardiaca. Entro i 6 giorni dalla nascita riconosce l’odore materno e il sapore del liquido amniotico, anche la madre riconosce il proprio bambino. Sono i primi sensi che si utilizzano nel bonding per il consolidamento del rapporto e lo sviluppo futuro.

In TIN: gli odori sono molto forti (materiali, disinfettanti ecc..) e i gusti sono diversi, anche ad esempio il latte può essere mischiato con medicinali.

Udito

In utero: il bambino è immerso in un ambiente molto rumoroso, sente il cuore, le vene, la mamma che parla e tutte le voci esterne.

Alla nascita: il bambino ricorda ciò che ha sentito all’interno dell’utero, riconosce il battito cardiaco e può addirittura riconoscere delle canzoni ascoltate nella pancia della mamma. La voce della mamma e del papà calmano sempre il bambino, si abituerà velocemente ai rumori della casa. L’udito è importantissimo per lo sviluppo del linguaggio, per l’attenzione e la concentrazione.

In TIN: i rumori sono tantissimi, si sentono vibrazioni, monitor, apparecchi e soprattutto il bambino sente meno la voce della mamma e del papà. Le alterazioni dell’udito possono portare soprattutto a disturbi cerebrali lievi come disturbi dell’attenzione.

Alterazioni dell’udito: dall’elaborazione più o meno errata dei suoni possono derivare distrazione, iperattività e risposte ai suoni inibite o disorganizzate.

Vista

In utero: si sviluppa più tardivamente all’interno dell’utero; qui il bambino è immerso...