Riabilitazione neurologica - Appunti completi

Principi di riabilitazione neurologica

Definizione

• Un programma integrato di interventi medici, fisici e psicosociali che mira a porre l’individuo disabile in condizioni di interagire con il mondo che lo circonda in modo personalmente soddisfacente, socialmente significativo e funzionalmente efficace. Un processo attivo di modificazioni in cui la persona divenuta disabile acquisisce ed utilizza conoscenze e abilità (skills) necessarie per un’ottimale funzione fisica, psicologica e sociale.

• È un processo educativo che mira a ridurre la disabilità e l'handicap e migliorare l'autonomia funzionale e la qualità della vita (Royal College of Physicians).

• Un processo attraverso il quale i pazienti che soffrono di menomazione a seguito di malattie neurologiche riacquistano le loro capacità precedenti o, se il pieno recupero non è possibile, raggiungono la loro capacità fisica, mentale, sociale e professionale ottimale (neuroriabilitazione).

Rehabilitation: World Health Organization definition

• Un processo volto a consentire alle persone di sperimentare disabilità per raggiungere e mantenere il loro ottimale fisico, sensoriale, intellettuale, psicologico e sociale livelli funzionali. I servizi riabilitativi mirano a fornire alle persone disabili gli strumenti di cui hanno bisogno raggiungere l'indipendenza e l'autodeterminazione della salute.

• La riabilitazione è molto complessa e coinvolge più persone, processi, risultati e stakeholder.

Origine

Il concetto di “Riabilitazione” ha probabilmente trovato la sua dignità al termine della II guerra mondiale, quando ci si rese conto della possibilità di applicare i progressi della scienza medica ai militari feriti in modo da offrire riabilitazione al posto di convalescenza. Tra le branche che per prime si avvalsero di questa impostazione furono la reumatologia e l’ortopedia che rapidamente videro i vantaggi di coinvolgere i terapisti nel trattamento dei disturbi muscoloscheletrici.

Evoluzione storica

Nata come una sotto-specialità della neurologia, circoscritta quindi a centri finalizzati allo scopo, oggi la riabilitazione neurologica tende ad essere vista come parte integrante del trattamento di molte malattie del sistema nervoso.

• Maggiore consapevolezza del ruolo che la riabilitazione può giocare nel trattamento a lungo termine dei deficit invalidanti.
• In campo neurologico, a differenza di quanto accade in campo ortopedico, il recupero completo è più difficile.

Scopi della riabilitazione

• L’obiettivo del trattamento riabilitativo non deve per forza essere la guarigione, ma permettere alla persona disabile di adattarsi alla propria realtà socio-ambientale e di interagire con essa.

• Raggiungere il maggior livello di autonomia possibile nelle fasi acute e sub-acute e di mantenere e consolidare i risultati raggiunti nel periodo successivo.

• Riabilitare vuol anche dire favorire l'integrazione con la propria disabilità.

• Progressivo recupero dell’autonomia
• Valorizzazione delle abilità residue
• Recupero delle capacità professionali
• Ripristino del benessere psicologico, emozionale e sociale

• Dare alla persona disabile degli strumenti che ne accrescano l’autonomia capacità di spostarsi, comunicare, compiere le attività della vita quotidiana, applicarsi in un'attività professionale o scolastica.

• L'intervento riabilitativo non è quindi focalizzato solo sulla persona, ma deve proiettarsi nel contesto in cui la persona vive, per ridurre o eliminare le barriere fisiche o sociali che ne favoriscono l'emarginazione.

• Lo scopo dell'intervento riabilitativo può quindi essere visto come "guadagnare salute", in un’ottica che non vede più come “malato” la persona con disabilità.

• Il compito dell’intervento riabilitativo diventa quello di realizzare tutti gli interventi sanitari necessari a far raggiungere alla persona le condizioni per il massimo livello possibile di funzionamento e partecipazione.

Classificazioni in riabilitazione

• La distinzione tra menomazione, disabilità e handicap è stata introdotta dall’OMS nel 1980, attraverso la pubblicazione di una Classificazione Internazionale delle Menomazioni, delle Disabilità e dell’Handicap (ICIDH).

Menomazione

• La menomazione indica qualsiasi perdita o anormalità di una struttura o di una funzione fisiologica, anatomica e/o psicologica.

• A seconda dell’area colpita si possono riscontrare menomazioni motorie, linguistiche, auricolari, intellettive, sensoriali.

Disabilità

• La disabilità è la condizione in cui, in seguito ad una o più menomazioni, il soggetto ha una ridotta capacità d'interazione con l'ambiente sociale rispetto a ciò che è considerata la norma.

• Questo comporta una riduzione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana e uno svantaggio nella partecipazione alla vita sociale.

• Può essere presente dalla nascita o può insorgere nel corso della vita.

• A seconda della menomazione si possono riscontrare disabilità motorie, comunicative, comportamentali, nella cura personale ecc.

Handicap

• Usato spesso con significato spregiativo, in realtà deriva dal termine con cui nello sport si indica uno svantaggio assegnato ai competitori più forti per rendere più interessante una gara.

• Per compensare disparità e disuguaglianze, si attribuisce a ciascuno dei contendenti vantaggi o svantaggi differenziati a seconda delle loro qualità.

• Con questo termine si intende uno svantaggio fisico o mentale che comporta una condizione di inferiorità permanente.

• Rappresenta lo svantaggio sociale della persona con disabilità.

• “Handicappate” risultano tutte le persone affette da qualsiasi tipo di lesione, minorazione, disturbo o difficoltà. Anche il non poter rivestire un ruolo sociale considerato “normale” è un handicap.

ICIDH

Tale classificazione negli anni ha mostrato una serie di limitazioni:

• Non considera che la disabilità è un concetto dinamico, in quanto può anche essere solo temporanea.
• È difficile stabilire un livello oltre il quale una persona può considerarsi disabile.
• La sequenza può essere interrotta, nel senso che una persona può essere menomata senza essere disabile.
• Vengono considerati solo i fattori patologici, mentre un ruolo determinante nella limitazione o facilitazione dell'autonomia è giocato da fattori ambientali.

Classificazioni in riabilitazione

• Nel 2001 l’OMS ha definito un’altra classificazione che ha stravolto i significati connessi alla disabilità (ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health).

• I termini disabilità e handicap, con valenza già di per sé negativa, vengono sostituiti da attività e partecipazione.

ICF

• L’ICF definisce lo stato di salute delle persone piuttosto che le limitazioni, dichiarando che l'individuo "sano" si identifica come "individuo in stato di benessere psicofisico" ribaltando, di fatto, la concezione di stato di salute.

• Si supera il riferimento alla singola malattia, si codifica la funzione e si prende in considerazione l’effetto dell’ambiente, introducendo una classificazione dei fattori ambientali.

• Questo modello di classificazione pone al centro dell’attenzione la disabilità della persona rispetto al danno d’organo che l’ha determinata, garantendo una modalità appropriata dell’intervento riabilitativo nei diversi setting ed in relazione a diverse condizioni cliniche coesistenti.

Dati epidemiologici

L’OMS ritiene che i disabili siano nel mondo 500 milioni, di cui 4/5 vivono nei paesi sottosviluppati, 1/3 sono bambini. In Italia le persone con disabilità sono 2.600.000, pari al 4,8% circa della popolazione dai 6 anni in su viventi in famiglia. Considerando anche le 190.134 persone residenti nei presidi socio-sanitari si giunge ad una stima complessiva di circa 2.800.000 persone con disabilità.

• La fonte istituzionale del numero di certificazioni scolastiche non comprende i bambini in età pre-scolare.

• È molto difficile rilevare le disabilità mentali rispetto a quelle fisiche per la presenza di resistenze e pregiudizi culturali.

Problematiche

• La famiglia rappresenta uno dei punti di riferimento essenziali per le persone con disabilità. Il 68,2% degli aiuti ricevuti provengono da parenti più o meno stretti.

• Il 31,9% delle persone con disabilità vive da sola e la gran parte di queste persone sono costituite da donne anziane vedove.

• La cronicizzazione della malattia e l’aumento degli anni dalla sua insorgenza comportano un peggioramento delle funzioni, un aumento del grado di disabilità e del rischio di riacutizzazione e ospedalizzazioni.

• Peggioramento dei sintomi→ ridotta tolleranza allo sforzo→ peggioramento della disabilità→ ridotta capacità lavorativa→ ridotto coinvolgimento sociale → depressione.

• Spesso i soggetti da trattare sono gravati da più comorbilità che interferiscono pesantemente nella stesura del progetto riabilitativo.

• La complessità aumenta se a questa situazione si associa anche la fragilità derivante dall’età molto avanzata. L'anziano fragile è affetto da più patologie, con trattamenti farmacologici complessi, frequentemente clinicamente instabile, a volte incontinente, con problemi nutrizionali, spesso affetto da degrado cognitivo o demenza, da sarcopenia, da osteoporosi, con aumentato rischio di cadute.

• Aumenta il rischio di perdita di autonomia → Diminuisce la compliance al trattamento.

• Il paziente giovane, in particolare i soggetti affetti da esiti di PCI, spesso riduce l’intensità di cure col passare del tempo, in alcuni casi fino ad interrompere i trattamenti. Aumenta il rischio di sviluppare compensi patologici e schemi scorretti → Diminuisce la compliance al trattamento → Aumentano le problematiche in età adulta.

• La perdita e il peggioramento dell’autonomia sono legati, inoltre, alle problematiche sociali.

• Una riduzione del supporto da parte della rete familiare compromette ulteriormente l’efficacia dell’intervento riabilitativo: la solitudine e la perdita di integrazione sociale costituiscono la “vera malattia” del disabile, sia giovane che anziano.

La riabilitazione

• Il trattamento riabilitativo non si limita ad una ripetizione di gesti e movimenti fini a sé stessi, ma significa insegnare alla persona l'esecuzione di movimenti e comportamenti utili per la vita quotidiana: nutrirsi, vestirsi, lavarsi, spostarsi.

• Non coinvolge solo il soggetto con disabilità, ma anche il nucleo famigliare, gli operatori, i volontari, gli amici.

Definizione di medicina fisica e riabilitazione

• Promozione del funzionamento fisico e cognitivo, attività (incluso il comportamento), partecipazione (inclusa la qualità della vita) e modifica dei fattori personali e ambientali. È responsabile della prevenzione, della diagnosi, del trattamento e della gestione riabilitativa delle persone con condizioni mediche invalidanti e comorbilità di tutte le età.

• Hanno un approccio olistico alle persone con condizioni acute e croniche, esempi dei quali sono i disturbi muscoloscheletrici e neurologici, le amputazioni, le disfunzioni degli organi pelvici, l'insufficienza cardio-respiratoria e la disabilità dovuta al dolore cronico e al cancro.

Plasticità neuronale

Plasticità

• Plastico: dal greco πλαστός (plastos): ”modellato”.
• Oxford English Dictionary: essere plastico: capacità di modificare la forma.
• William James (1890) in The Principles of Psychology: suscettibilità a modificare il comportamento umano.

Definizioni

• La plasticità nervosa è definita come qualsiasi durevole modificazione nelle proprietà corticali sia morfologiche che funzionali (connessioni, mappe rappresentative, proprietà neuronali) in risposta a variazioni ambientali (attività, comportamento, acquisizioni di capacità) o a lesioni (Donoghue et al., 1996).

• La plasticità cerebrale è un processo continuo che permette il rimodellamento (a breve, medio, lungo termine) delle mappe sinaptiche neuronali al fine di ottimizzare il funzionamento delle reti cerebrali (Duffau, 2005).

• Si intende quindi la capacità del SN di andare incontro a modificazioni strutturali e funzionali in risposta ad eventi fisiologici (sviluppo), stimoli ambientali (apprendimento) e ad eventi patologici.

• La “plasticità” è considerata la base anatomo-funzionale della riabilitazione neurologica.

• Contribuisce all’apprendimento e alla memoria e partecipa al recupero funzionale dopo una lesione.

• In passato si riteneva che la plasticità neuronale fosse accentuata nei primi anni di vita e scomparisse progressivamente con lo sviluppo, ma è stato dimostrato che non c'è un rapporto lineare tra età e ampiezza della plasticità neurale.

• La capacità dei circuiti nervosi di poter variare struttura e funzione in risposta agli stimoli si ha sia durante lo sviluppo che nel corso della vita adulta, caratterizzando tutta la durata della vita.

• Durante il primo periodo di sviluppo del cervello, la plasticità è molto alta: si verifica una selezione di alcuni circuiti neuronali con l’eliminazione di altri; periodo “critico”, durante il quale l’esposizione a stimoli (esperienza) determina una rapida acquisizione del comportamento o della funzione.

• La ragione di un’elevata plasticità durante lo sviluppo consiste nel fatto che i circuiti neuronali si devono adattare e modificare in base alla crescita dell’organismo.

• Le modificazioni di grandezza e di forma delle varie parti del corpo richiedono una riorganizzazione continua a livello del SN, con rimodellamenti sia dell’innervazione periferica sia delle mappe centrali motorie e sensoriali.

• I meccanismi cellulari alla base di questo fenomeno sono verosimilmente fenomeni di rafforzamento o indebolimento delle sinapsi già presenti più che una radicale riorganizzazione dei circuiti e delle connessioni cerebrali.

• La plasticità viene mantenuta anche nella vita adulta. Molti circuiti rimangono sostanzialmente stabili, ma le popolazioni di neuroni continuano a mantenere una loro dinamicità, riorganizzandosi (sotto l’influenza del mondo esterno) per rispondere a particolari esigenze motorie, sensoriali, cognitive o affettive.

Neuroplasticità – concezione classica

• Sulla base di studi classici riguardanti il sistema visivo, era stato ritenuto che la maggior parte delle modificazioni nel SNC dei mammiferi si verificasse quasi esclusivamente durante un periodo dello sviluppo, definito “critico”.

• Ad esempio, il substrato nervoso per la visione binoculare, matura entro le prime settimane di vita. La mancanza di segnali visivi, ottenibile tramite sutura palpebrale, induce una perdita di tessuto nervoso dedicato all’occhio chiuso a vantaggio dell’occhio rimasto aperto, solo se la deprivazione sensoriale ha luogo entro il periodo critico.

Neuroplasticità – nuova concezione

• Anche se rimane verosimile che la massima suscettibilità al cambiamento abbia luogo entro periodi definiti, una notevole messe di ricerche degli ultimi 15-20 anni ha modificato radicalmente questo punto di vista, dimostrando che il sistema nervoso dell’adulto è tutt’altro che statico ma è una struttura in continuo cambiamento dinamico. Il cervello umano è in continuo apprendimento e l’essenza dell’apprendere è il cambiamento.

• In altre parole è l’apprendimento stesso che modifica la struttura e la funzione delle cellule nervose e le loro connessioni.

Organizzazione

• L’organizzazione funzionale del cervello riflette l’adattamento all’ambiente.
• Sino a che l’ambiente e di conseguenza il SN non si modificano, l’organizzazione funzionale rimane la stessa.
• Variazioni nell’ambiente e nel sistema nervoso (lesione!) scatenano modificazioni plastiche che favoriscono il ri-adattamento.

Diaschisi

La diaschisi rappresenta un processo di disconnessione e di inibizione anche a distanza tra diverse strutture cerebrali. In seguito ad una lesione cerebrale:

• Alcune zone del cervello vengono danneggiate direttamente dalla lesione.
• Altre cessano di funzionare correttamente, perché coinvolte dall’edema che occupa lo spazio intorno alla lesione.
• Altre strutture, non anatomicamente connesse con le zone direttamente danneggiate, vengono inibite a distanza.

Si tratta di una strategia biologica di difesa, che tende ad evitare un sovraccarico delle strutture interessate dalla lesione. Le aree e le strutture che non sono anatomicamente connesse con quelle lese, ma lo sono funzionalmente (partecipando in sinergia con continuo scambio di informazioni) vengono inibite. L'inibizione avviene in quanto alcune aree del cervello non ricevono più informazioni dalle aree lese ormai rimaste "mute" a causa della lesione, e probabilmente per proteggere le stesse zone lese da un eccessivo sovraccarico.