Riabilitazione cardiologica - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Facoltà: Fisioterapia

Riabilitazione cardiologica

Le malattie cardiovascolari hanno un alto impatto sulla mortalità nell’ambito delle malattie generali. Le tecniche di intervento rispetto alla malattia vascolare, soprattutto in fase acuta, sono migliorate. Sono presenti dei pazienti anche fragili che necessitano di riabilitazione cardiologica (pazienti che prima non avremmo potuto trovare).

Nonostante l’impatto con il Covid, nel 2020, la mortalità per malattie cardiovascolari è rimasta comunque al primo posto. Sono presenti protocolli di intervento in emergenza che hanno ridotto molto la mortalità, in quanto si avviano dei protocolli specifici anche con sintomi più aspecifici.

La riabilitazione cardiologica

La riabilitazione cardiologica è un programma di cura e supporto volto a migliorare la salute e la qualità della vita dei pazienti affetti da patologie cardiache.

• Prevenzione primaria
• Prevenzione secondaria
• Multidisciplinare: sono necessarie le conoscenze e le evidenze scientifiche per approcciare questa tipologia di pazienti. È molto importante il ragionamento clinico, in quanto si tratta di pazienti molto fragili e complessi.

Indicazioni e controindicazioni

• Gli interventi multidisciplinari vengono effettuati dal punto di vista educazionale, per quanto riguarda la prevenzione primaria.
• Fase acuta e post acuta (post operatoria o post evento).
• Gestione delle malattie croniche: senza evento acuto, si deve attuare per evitare l’insorgere della malattia cronica.

• Migliorare la funzione cardiaca.
• Migliorare la capacità fisica.
• Controllo dei fattori di rischio.
• Migliorare la qualità della vita.
• Promuovere l’adozione di uno stile di vita salutare.
• Monitoraggio e gestione dei sintomi.
• Fornire supporto psicologico e sociale.

Obiettivi

Breve termine:

• Stabilità clinica con ottimizzazione terapia medica.
• Controllo eventuali complicanze.
• Recupero funzionale e psicologico post acuto.
• Attività di prevenzione secondaria.

Medio-lungo termine:

• Ridurre recidive e/o progressione.
• Modificare lo stile di vita.
• Riduzione della morbilità e della mortalità.

Quindi: migliorare la salute complessiva del paziente, ridurre il rischio di complicazioni, prevenire ulteriori eventi cardiaci.

Malattie cardiovascolari

• Pazienti con cardiopatia ischemica acuta o cronica.
• Post-infarto del miocardio IMA.
• Pazienti con scompenso cardiaco cronico.
• Pazienti con arteriopatia obliterante cronica periferica.
• Pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica.
• Pazienti sottoposti ad intervento di bypass aortocoronarico.
• Pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare.
• Pazienti portatori di pacemaker o defibrillatori.
• Pazienti trapiantati (cuore o cuore/polmoni).
• Pazienti operati per cardiopatie congenite.

Non esistono controindicazioni, esistono però delle condizioni in cui si deve ridurre o sospendere temporaneamente il trattamento. Le limitazioni devono essere riferite al solo training fisico:

• Angina instabile.
• Scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica.
• Ipertensione polmonare grave.
• Presenza di aritmie ventricolari gravi (pre arresto cardiaco).
• Ipertensione arteriosa di grado severo.
• Versamento pericardico severo.
• Miocardiopatia ostruttiva.
• Stenosi aortica serrata.
• Recente trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare.
• Affezioni infiammatorie o infettive in atto.
• Anemia marcata (se <9).
• Presenza di patologie evolutive associate limitante il training fisico.

Fattori di rischio

• Sesso maschile, obesità, età avanzata, stress e ansia, alcol, poca attività fisica, fumo, caffeina, alterazioni genetiche e consumo di molto sale nella dieta.

Modificabili: stile di vita, alimentazione, abitudini errate (fumo e poca attività fisica) e condizione mentale.

• Il fumo causa:
  • Aumento della pressione sanguigna.
  • Aterosclerosi.
  • Ridotta capacità di trasporto di O₂.
  • Alterazione della funzione endoteliale.
  • Aumento del colesterolo LDL.
  • Maggiore rischio di trombosi.
  • Ridotta tolleranza all’esercizio.

È stato dimostrato che chi smette di fumare riduce il rischio di malattie cardiovascolari dopo circa un anno. Dopo vent’anni il rischio si riavvicina a quello di chi non ha mai fumato, anche se ancora superiore. I fumatori hanno da due a quattro volte in più la probabilità di andare incontro a una malattia cardiovascolare rispetto ai non fumatori. Tra tutti i decessi causati dalle malattie cardiovascolari, circa 1 su 5 è connesso al fumo.

• L’ipertensione è un fattore di rischio molto frequente soprattutto con l’avanzare dell’età:
  • Aterosclerosi.
  • Sforzo del cuore.
  • Aneurisma.
  • Trombosi.
  • Disfunzione endoteliale.
  • Problemi renali/insufficienza renale.
  • Ictus.
  • Malattia coronarica.
  • Artrite reumatoide.

Valori maggiori di 130/80 mmHg sono da considerarsi a rischio. Nel 90% dei casi l’ipertensione è primaria, nel 10% è correlata ad altre problematiche (es. patologie renali, endocrine o iatrogena). Sono presenti delle situazioni o dei farmaci che aumentano di per sé la pressione arteriosa (es. gravidanza, esercizio fisico, farmaci steroidi, FANS, stupefacenti, fumo, aumento di peso e sedentarietà ecc.). Pazienti che non hanno una patologia strettamente cardiovascolare potrebbero avere ipertensione e di conseguenza si associa il rischio cardiovascolare.

Come nel fumo, ridurre e gestire meglio l’ipertensione comporta una diminuzione dei fattori di rischio:

• Ictus 50%.
• Insufficienza cardiaca 50%.
• Cardiopatia ischemica 15%.

Se dopo alcuni mesi la pressione arteriosa è maggiore di 150/95 mmHg e il cambiamento di vita risulta inefficiente, si propone la terapia farmacologica con diuretici, ACE-inibitori, Ca-antagonisti (riducono FC e gittata cardiaca, vasodilatazione) e Beta-bloccanti (riducono attività cardiaca, FC e PA).

• Diabete mellito: aumenta il rischio di malattia cardiovascolare. I danni sono correlati ad altre condizioni:
  • Aterosclerosi.
  • Ipertensione.
  • Dislipidemia.
  • Disfunzione endoteliale.
  • Disfunzione del sistema nervoso autonomo.
  • Malattia coronarica.
  • Malattie cerebrovascolari.
  • Malattie renali.
  • Insufficienza cardiaca.

Elevati valori di glucosio nel sangue (>126 mg/dl e emoglobina glicata <7%) per ridotta produzione di insulina e ridotta sensibilità dei tessuti a quest’ultima. Valori di glucosio nel sangue a digiuno sopra i 126 mg/dl. Il training fisico comporta delle modifiche nelle richieste del glucosio quindi è fondamentale conoscere la terapia farmacologica in atto e i range riabilitativi permessi.

• Dislipidemia: eccesso di lipidi nel sangue. Può essere primaria con predisposizione genetica, o secondaria a causa di alimentazione non equilibrata, stile di vita sedentario, dieta ricca di grassi saturi e colesterolo, abuso alcol, patologie renali primitive.
• Obesità: elevato accumulo di grasso corporeo. Determina un aumento del rischio cardiovascolare anche perché spesso si associa ad ipertensione, dislipidemia e diabete. L’impatto dell’obesità è importante nel mondo ma anche in Italia; spesso si trova associazione tra obesità e OSAS, ovvero una patologia respiratoria che comporta apnea durante la notte. Questa apnea, quando perdura per un tempo preciso, comporta desaturazione e un sovraccarico nel cuore. Questo impatta ovviamente nel rischio cardiovascolare. Spesso i pazienti non fanno indagini a riguardo e si ritrovano patologie cardiovascolari.

OSAS si diagnostica con polisonnografia in cui si monitora il respiro durante la notte e si valuta la saturazione, la frequenza cardiaca, i movimenti del torace ecc. Nella maggior parte dei casi viene prescritta C-PAP, che dà un supporto al cuore e permette il non sovraccarico del cuore. Trattamento per obesità: cambiamento dello stile di vita, dieta specifica e attività fisica, farmacoterapia e chirurgia (non priva di fattori di rischio).

• La scarsa attività fisica riduce i consumi energetici dell’organismo ed il livello di colesterolo HDL.
• Rischio di malattie cardiovascolari 2-2,5 volte maggiore per chi conduce vita sedentaria rispetto a chi svolge esercizio fisico regolare.
• Considerato una delle problematiche principali dall’OMS.

• Sedentarietà: sia gli uomini che le donne con aumento di livello di allenamento sportivo e fitness hanno riscontrato una riduzione del rischio relativo di morte di circa il 20-35%. È necessaria attività fisica regolare e ad alto livello di forma.

Un dispendio energetico supplementare di circa 1600 kcal a settimana è dimostrato efficace nell’arrestare la progressione della malattia coronarica. Un dispendio ancora maggiore a settimana può associarsi alla riduzione della placca nel paziente con malattie cardiache.

Allenamento a bassa intensità (meno del 45% della potenza aerobica massima) è associato ad un miglioramento dello stato di salute tra i pazienti con malattie cardiovascolari. Tuttavia, l’intensità di allenamento raccomandata per i pazienti con malattie cardiovascolari è il 45% della frequenza cardiaca di riserva – (freq. cardiaca massima – freq. cardiaca a riposo).

L'inattività fisica incrementa di due volte il rischio di sviluppare la malattia coronarica, mentre l'esercizio fisico regolare protegge dalle malattie cardiovascolari. Per tale motivo l'esercizio fisico strutturato come intervento terapeutico è diventato una delle componenti fondamentali della Riabilitazione Cardiologica Complessiva e della prevenzione secondaria. L'attività fisica quotidiana dovrebbe essere promossa come parte di uno stile di vita attivo.

I trial randomizzati distinguono tra due tipi di riabilitazione cardiologica basata sull'esercizio fisico: uno che prevede il solo esercizio fisico ed uno che associa l'esercizio fisico ad interventi di tipo educativo e psicologico, generalmente chiamato riabilitazione cardiologica complessiva. L'esercizio fisico da solo si è dimostrato in grado di migliorare la performance fisica, la forza muscolare ed i sintomi di dispnea e angina. La CR complessiva favorisce il benessere psicologico, il recupero sociale, il ritorno al lavoro e contribuisce alla riduzione dei fattori di rischio.

• Alimentazione non salutare, dieta ricca di grassi saturi, zuccheri e sale: sempre associata ad altri rischi. Mangiare lentamente aiuta a mantenersi in forma e riduce il rischio di sovrappeso e obesità: assaporare i cibi e masticare a lungo permette ai recettori del gusto di inviare al cervello il "messaggio di sazietà". L’ampia varietà di cibi di origine animale e vegetale costituisce il fondamento di un’alimentazione sana e bilanciata.
• Abuso di alcol: in realtà due o tre bicchieri al giorno non aumentano il rischio cardiaco, di più ovviamente sì in quanto aumenta la pressione arteriosa e si danneggia il fegato, pertanto non è indicato in coloro che hanno la pressione elevata. Ricordare che l’alcol interferisce con i farmaci e può provocare effetti indesiderati. Vino e birra, consumati durante il pasto purché in quantità moderata, possono ridurre il rischio di infarto e ictus.

Non modificabili: genetica, sesso, familiarità. La presenza di malattie cardiovascolari in famiglia prima di 55 anni, rappresenta un fattore di rischio elevato. Negli uomini di media patologia intorno ai 45 anni, nelle donne intorno ai 55 anni con andamento accelerato dopo la menopausa.

Stratificazione del rischio cardiovascolare

Considerando fattori come l'età, il sesso, la storia familiare, il fumo, l'ipertensione, il diabete e il colesterolo elevato.

• Processo di valutazione e classificazione dei fattori di rischio di un individuo per calcolare il suo rischio complessivo di malattie cardiovascolari. Sono presenti moltissimi score e scale di valutazione, le più utilizzate sono Framingham Risk-Score e SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation).

Tendenzialmente si ha:

• Rischio basso: nessuna indicazione di rischio, rischio base dovuto ai fattori non modificabili
  • Età giovane.
  • Assenza o presenza limitata di fattori di rischio tradizionali (ad esempio, pressione sanguigna normale, livelli di colesterolo nel range ideale, assenza di diabete).
  • Non fumatore.
  • Stile di vita sano, con un'adeguata attività fisica e una dieta equilibrata.
  • Nessuna storia familiare significativa di malattie cardiovascolari.
• Rischio medio: si può iniziare ad intervenire sull’aspetto preventivo per ridurre qualche fattore di rischio
  • Età moderata.
  • Presenti alcuni fattori di rischio (come leggero aumento della pressione sanguigna o livelli di colesterolo leggermente elevati).
  • Possibile storia familiare di malattie cardiovascolari.
  • Comportamenti di stile di vita che possono essere migliorati (come smettere di fumare o adottare un'alimentazione più sana).
  • Può richiedere interventi preventivi e cambiamenti nello stile di vita per ridurre il rischio.
• Rischio alto:
  • Età avanzata.
  • Molteplici fattori di rischio cardiovascolare (ad esempio, ipertensione grave, diabete, alti livelli di colesterolo LDL, fumo).
  • Storia personale di malattie cardiovascolari (come infarto o ictus).
  • Storia familiare significativa di malattie cardiovascolari.
  • Lesioni o segni evidenti di danno cardiovascolare.
  • Potrebbe richiedere terapie farmacologiche intensive e altre misure per gestire e ridurre il rischio.

Tutti i criteri

• Evoluzione clinica predimissione non complicata.
• Frazione di eiezione >45%.
• Assenza di aritmie.
• Assenza di ischemia miocardica, angina o altri sintomi significativi a riposo e durante le attività.
• Capacità funzionale > 6 METS.

Almeno uno dei criteri – medio rischio

• Frazione di eiezione tra 30-45%.
• Ischemia miocardica residua a soglia di induzione media (>5 METS).
• Aritmie ventricolari poco severe.
• Fibrillazione atriale persistente.
• Capacità funzionale >5 METS.

Almeno uno dei criteri – alto rischio

• Evoluzione clinica predimissione complicata.
• Frazione di eiezione <30%.
• Ischemia miocardica residua, bassa soglia di induzione (<5 METS).
• Aritmie ventricolari severe a riposo per cause cardiache.
• Depressione clinicamente significativa.

MET: equivalente metabolico di una attività, quanto una attività fisica provoca come consumo metabolico. È quantificabile.

Progetto cuore

Sorta di raccolta di dati da cui partono attività di prevenzione sul rischio cardiovascolare. All’interno di questo progetto sono presenti le “carte di rischio”: software da cui viene fuori un punteggio, utilizzate dai medici per predire il rischio di eventi cardiovascolari (es. glicemia, valori pressione ecc.). Si fanno indagini sulla popolazione, vengono promossi corsi di formazione ecc. È un progetto avviato sia per i pazienti sani che pazienti patologici.

CuoreData: è un database in cui si fanno delle valutazioni dirette; necessario per comprendere la distribuzione dei fattori di rischio, numerare i pazienti ad alto rischio, effettuare una stima di condizioni ad elevato rischio, stima della prevalenza della consapevolezza di essere affetto da una condizione ad elevato rischio nella popolazione italiana, stima della prevalenza dell’adeguatezza del trattamento farmacologico per condizioni ad elevato rischio, stima della prevalenza delle malattie cardiovascolari di origine arteriosclerotica. Una sezione dedicata ai confronti tra periodi, sesso, fasce di età, territorio permette di visualizzare graficamente alcune statistiche.

Carta del rischio cardiovascolare

Stima della probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore.

• Deve essere usata dal medico.
• È valida se i fattori di rischio vengono misurati seguendo la metodologia standardizzata.
• È utilizzabile su donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari.
• Non è utilizzabile nelle donne in gravidanza.
• Non può essere applicata per valori estremi dei fattori di rischio.

La categoria di rischio MCV indica la stima di quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi con primo evento cardiovascolare maggiore nei 10 anni successivi.

Calcolo del punteggio individuale

La valutazione del rischio offerta dal punteggio è più precisa:

• Considera due fattori di rischio in più rispetto alla carta.
• Tiene conto di valori continui per colesterolemia totale, colesterolemia HDL, età e pressione arteriosa e offre una stima puntuale del rischio cardiovascolare.
• Il punteggio individuale può essere applicato a persone nella fascia di età 35-69 anni (la carta considera invece la fascia 40-69 anni).

Pertanto la valutazione del rischio attraverso i due strumenti può risultare un po’ diversa.

Valutazione del paziente

Processo essenziale per determinare la sua idoneità e stabilire un piano di trattamento personalizzato.

• Anamnesi medica: fondamentale conoscere il livello di attività fisica presente. Storia medica completa, comprese le condizioni cardiache preesistenti, i fattori di rischio cardiovascolari, le terapie presenti e l’attività fisica.
• Esami diagnostici: valutazione della funzione cardiaca ed eventuali fattori di rischio
  • ECG: in fase acuta monitoraggio continuo, in fase sub-acuta o cronica i pazienti dovrebbero avere un monitoraggio stretto. Il ritmo cardiaco può essere alterato, quando diventa irregolare è necessario valutare il quadro con i medici. Sono presenti dei ritmi che bloccano il trattamento.