Riabilitazione oncologica - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Facoltà: Fisioterapia

Riabilitazione oncologica

Si tratta di pazienti complessi dove l’intervento del fisioterapista deve essere a 360°, le terapie vanno a determinare dei danni sulla persona che non sono solamente fisici o funzionali. Necessità del paziente di coinvolgimento totale “Niente di noi, senza di noi” – coalizzazione europea del cancro.

Il termine qualità di vita correlata alla salute si riferisce genericamente al benessere, emotivo, sociale e fisico, di un individuo e alla sua capacità di adempiere ai compiti della vita quotidiana in maniera soddisfacente. Tutto quello che viene prospettato a questi pazienti è volto a migliorare la loro qualità di vita in qualsiasi stato siano della patologia, anche nei pazienti terminali.

Il concetto di qualità di vita rischia di rimanere molto astratto, sono presenti quindi degli outcome secondari della quantificazione della qualità di vita del paziente; se ad esempio si vuole sperimentare un farmaco, un trattamento non è sufficiente valutare l’esito ma è necessario quantificare quanto è migliorata la qualità di vita del paziente.

EORTC QLQ-C30: improntato sulla malattia oncologica, più utilizzato. Sono presenti anche dei questionari più specifici. Questo questionario indaga vari aspetti della qualità di vita del paziente: parte emozionale ed umore, presenza di eventuali sintomi (primo fra tutti il dolore o legati alle terapie), stati fisici che incidono nelle attività, stato sociale (come la persona vive la condizione sia nel sociale che nel familiare), l’autonomia nelle ADL. Il punteggio va da 0 a 4 per ogni item, gli ultimi due item riguardano la percezione che il paziente ha sul suo stato di salute e sulla qualità della sua vita.

Non esiste un range che definisca come è la qualità di vita dei pazienti, ma è possibile stabilire nei vari momenti della malattia e dei trattamenti se la sua qualità di vita migliora o peggiora. L’obiettivo del fisioterapista, oltre a migliorare la qualità di vita, è quello di permettere l’adattamento del paziente e dei familiari alle condizioni attuali di salute. È fondamentale considerare che i pazienti spesso sono provati anche psicologicamente, quindi è importante cercare di ricondurre il paziente allo stile di vita più simile a quello pre-tumore.

È necessario lavorare in un team interdisciplinare in quanto è fondamentale avere aggiornamenti da medici oncologi e altre figure riabilitative come i logopedisti.

“La riabilitazione oncologica ha lo scopo di ottimizzare la qualità della vita del malato, aiutando il paziente e la sua famiglia ad adattarsi a standard di vita quanto più simili a quelli precedenti la malattia, con l’obiettivo di limitare al minimo la disabilità fisica, il deficit funzionale, cognitivo e psicologico, che spesso si manifesta a seguito del tumore o delle terapie ad esso correlate”.

Linea guida AIOM (Associazione Italiana Oncologia Medica)

Sono uno degli elementi principali della medicina oncologica basata sull’evidenza e rappresentano una delle modalità con cui vengono trasferite nella pratica clinica le conoscenze prodotte dalla ricerca, sintetizzando le migliori prove di efficacia disponibili. Lo scopo delle linee guida è di produrre raccomandazioni per la pratica clinica attraverso un processo sistematico e trasparente. Le finalità delle guida AIOM sono:

• Migliorare e standardizzare la stadiazione
• Offrire al paziente sull’intero territorio nazionale la possibilità della migliore cura
• Garantire un riferimento basato sull’evidenza per le istituzioni

Ogni anno vengono pubblicate delle nuove linee guida aggiornate sugli studi effettuati. Le linee guida hanno un grado di forza:

• Positiva forte: l’intervento in esame dovrebbe essere considerato come prima opzione terapeutica
• Positiva debole: l’intervento in esame può essere considerato come opzione di prima intenzione, consapevoli dell’esistenza di alternative ugualmente proponibili
• Negativa debole: l’intervento in esame non dovrebbe essere considerato come opzione di prima intenzione, esso potrebbe comunque essere suscettibile di impiego in casi altamente selezionati previa completa condivisione con il paziente
• Negativa forte: l’intervento in esame non deve essere in alcun caso preso in considerazione

Qualità delle raccomandazioni:

• Alta: alto grado di confidenza nei risultati
• Moderata: discreto grado di confidenza nei risultati, presenza di risultati contrastanti o differenti
• Bassa: i risultati sono poco credibili
• Molto bassa: i dati esaminati sono totalmente inaffidabili

Danni iatrogeni

Gli esiti post-attinici, cioè quelli provocati dalla radioterapia, gli esiti post-chirurgici e alcune sequele legate alla chemioterapia determinano i cosiddetti danni iatrogeni, con cui si confronta la riabilitazione oncologica. Molto spesso i pazienti hanno entrambi i tipi di danni:

• Danni iatrogeni – danni legati alla radioterapia e chemioterapia
• Danni diretti legati alla malattia

Danni post attinici:

• Precoci: nelle prime settimane o nei primi mesi. Eritema, radiodermiti (presenza di dermatiti legate all’irradiazione della cute), bruciore, dolore, affaticamento. L’ustione della pelle può interessare anche gradi profondi fino ad interessare il tessuto muscolare. I tumori che risentono in maniera peggiore della radioterapia sono i tumori del distretto cervico-toracico, la terapia che riguarda il viso, faringe, laringe... sono zone devastanti perché si creano delle ustioni interne che coinvolgono le mucose il paziente ha dolore molto intenso.
• Tardivi: fibrosi dei tessuti, il tessuto irradiato fibrotizza in modo irreversibile. La fibrosi interessa i tessuti molli, la cute nella sua componente elastica. Ancora più importante, tendono a perdere elasticità i tessuti sottocutanei come la fascia e i distretti muscolari.
• Gli effetti della RT possono essere avvertiti anche a distanza di anni alla fine della terapia.

Esiti iatrogeni da CT – chemioterapia:

• Inappetenza
• Nausea e vomito
• Ulcere del cavo orale
• Diarrea
• Stitichezza
• Arrossamenti e reazioni cutanee
• Caduta dei capelli
• Diminuzione delle cellule del sangue: anemia, leucopenia e infezioni, sanguinamento
• Febbre
• Astenia (fatigue): riesce ad essere ridotta con il trattamento fisioterapico
• Disturbi del sonno
• Neuropatie: possono migliorare con trattamento fisioterapico
• Alterazioni delle unghie

Carcinoma della mammella

È il tumore più diffuso e diagnosticato tra le donne con età maggiore di 35 anni e rappresenta il 30% di tutti i nuovi casi di neoplasia. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è in costante aumento e ad oggi è intorno all’87%, è tra i tumori con più alta sopravvivenza.

Prevalenza: numero di malati rispetto alla popolazione generale nell’istante (tra due settimane potrebbe essere differente).
Incidenza: in un arco di tempo, generalmente di un anno. È il numero di nuovi casi rispetto alla popolazione.

Nel 2014 sono state identificate delle linee guida di indirizzo sulle modalità organizzative ed assistenziali della rete dei centri di Senologia. Una programmazione che permettesse di prendere in carico il paziente e lo seguisse dal momento della diagnosi fino alla dimissione/morte. È stato definito necessario un team multidisciplinare che prenda in carico il paziente in una sede e lo conduca dal momento della diagnosi.

Breast Unit: presenti in tutto il territorio nazionale. Centri di senologia multidisciplinare che si occupano di diagnosi precoce, di cura e riabilitazione psicofisica nelle donne affette da tumore al seno. Le unità operative che le compongono possono essere dislocate in diverse sedi, che però operano come fossero un’unica struttura funzionale. Sempre di più i professionisti che fanno parte di queste unità sono specializzati. Secondo le linee guida, deve essere presente un centro ogni 250 mila abitanti.

Obiettivi organizzativi:

• Definizione di standard operativi e di monitoraggio
• Realizzazione di un percorso assistenziale uniforme in grado di privilegiare le multidisciplinarietà, eliminare le duplicazioni diagnostiche e tecnologiche, garantire la continuità assistenziale
• Raccolta dei dati epidemiologici e dei risultati attraverso registri tumori
• Educazione sanitaria sugli stili di vita

Obiettivi di ricerca e formazione:

• Programmazione della ricerca clinica
• Trasferimento tempestivo delle nuove acquisizioni scientifiche nella pratica clinica
• Programmazione dell’attività formativa per i singoli professionisti

Obiettivi clinici:

• Attività di prevenzione e programmi di screening del tumore alla mammella
• Integrazione con il percorso diagnostico e di presa in carico dei soggetti a rischio eredo-familiare
• Tempestività nella diagnosi
• Appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutici e degli interventi costruiti sulla base delle migliori evidenze scientifiche per garantire qualità e sicurezza delle cure
• Comunicazione e informazioni alla paziente e sua partecipazione informata ai programmi di prevenzione, assistenza e riabilitazione.

Secondo i requisiti europei, queste unità devono trattare più di 150 pazienti l’anno, devono adottare linee guida per la diagnosi e il trattamento del tumore in tutti gli stadi e per la riabilitazione psicofisica, e devono ovviamente utilizzare un database per la gestione dei dati.

Interventi sulla mammella, chirurgia senologica

Prima degli anni 90 gli interventi erano radicali. In chirurgia, il termine radicale significa rimuovere la quantità di tessuto sufficiente affinché il paziente non si riammali e sia pulita istologicamente. Tutta la chirurgia è rivolta all’asportazione della ghiandola ed è sempre associata ad analisi ed asportazione linfonodale nel tumore della mammella si fa riferimento ai linfonodi ascellari. Questo perché la maggior parte dei tumori si propagano per via linfatica. Attraverso uno studio linfoscintigrafico si rivela il linfonodo sentinella.

• Tumorectomia semplice/allargata con o senza dissezione linfonodale selettiva o completa. Intervento meno invasivo, asportazione del solo nodulo (tumori con diametro <1 cm, localizzati e piccoli). Si può fare anche nei tumori maligni a patto che siano circoscritti, piccoli e localizzati.
• Quadrantectomia/mastectomia settoriale con o senza dissezione linfonodale selettiva o completa. Intervento conservativo che consente alla paziente di non arrivare alla mastectomia radicale. È stato dimostrato che levando una parte della ghiandola non si aumentava il rischio di riammalarsi.
• Mastectomia totale con o senza dissezione linfonodale. Prevede solo l’asportazione in toto della ghiandola ma conserva la cute e conserva il capezzolo. È la più frequente tra le mastectomie effettuate in questi anni.
• Mastectomia radicale secondo Madden con dissezione linfonodale completa (operazioni degli anni 90).
• Mastectomia radicale secondo Patey (con asportazione del piccolo pettorale) con dissezione linfonodale completa.
• Mastectomia radicale secondo Halstead (asportazione mm piccolo e grande pettorale) con dissezione linfonodale completa. Asportata la ghiandola, la cute e il capezzolo. Viene effettuata quando il tumore è multicentrico oppure quando ha dimensioni molto elevate tanto da non permettere mastectomie selettive.

Esiti chirurgici precoci:

• Scapola alata: perché durante l’intervento di dissezione linfonodale può essere lesionato il nervo toracico lungo (decorre in mezzo ai tre livelli linfonodali). Deficit del muscolo gran dentato, che è stabilizzatore di scapola e la tiene adesa al piano costale. Si osserva il margine vertebrale della scapola che tende, con movimenti di elevazione, a distaccarsi dal piano costale. Limitazione dei movimenti di abduzione ed elevazione. Generalmente, se la distanza tra il piano costale e il margine vertebrale è minima, nel tempo la paziente dovrebbe recuperare; se la distanza è maggiore e la scapola esce tanto è solo il tempo che permetterà di constatare le capacità del nervo di riprendersi e di ridurre il problema. Il trattamento prevede delle stimolazioni del muscolo gran dentato, delle manovre Kabat, schemi in flessione associati a intrarotazioni; importanti anche esercizi propriocettivi per far percepire il movimento corretto che la paziente dovrebbe eseguire. Il nervo può subire un trauma da stiramento o compressione oppure essere «sacrificato» durante una linfoadenectomia ascellare. La lesione potrà essere parziale (recupero entro i 6 mesi circa) o completa. Esito funzionale limitazione del ROM in flessione e abduzione di spalla a causa della paralisi del gran dentato.
• Retrazioni mio-fasciali
• Sindrome del nervo intercostobrachiale: dopo chirurgia linfonodale. Se questo nervo è lesionato solitamente è presente allodinia nella zona, la paziente avverte intorpidimento sotto ascellare o sente un qualcosa interposto tra torace e braccio. Da non confondere con ipoestesia post chirurgica sempre presente nelle pazienti che hanno subito l’operazione. Possono essere applicate TENS per ridurre la sintomatologia.
• Ipoestesia postchirurgica
• Sensazione di ostacolo (cartone, cotone…) che impedisce di addurre completamente il braccio
• Disestesia o allodinia
• Axillary web syndrome: presenza di sottili corde sottocutanee che si estendono dal cavo ascellare lungo il braccio omolaterale all’intervento, in tutto lo spazio antecubitale e, nei casi più gravi, fino alla base del pollice. Presenti tra il 20 e il 30%. Diversi studi correlano la patogenesi con il danno del sistema venoso/linfatico causato dalla chirurgia ascellare, con l’ipercoagulazione venosa o linfatica superficiale e la stasi. Tutti questi fattori potrebbero provocare trombosi dei vasi ascellari, dei vasi linfatici superficiali degli arti superiori, originando corde palpabili. I pazienti possono presentare una perdita di ROM, intorpidimento, dolore, tensione nell’arto superiore operato, principalmente durante il movimento di abduzione e flessione della spalla.
• Soft tissue stretch: si stira il tessuto cutaneo in modo dolce, spesso si avvertono degli strappi come se queste corde si spezzassero la paziente avverte immediatamente miglioramento. Si può procedere con lo stiramento anche con schemi di flessione Kabat. Dopo il trattamento è molto utile il kinesiotaping.
• Aderenze cicatriziali
• Stasi linfatica

Esiti postchirurgici tardivi:

• Linfedema
• Capsulite retrattile (frozen shoulder)
• Alterazioni posturali
• Lesioni tardive (fibrosi) da radioterapia: la fibrosi risulta meno invalidante, non crea molti deficit a livello dei tessuti ad eccezioni delle pazienti con ricostruzione mammaria in cui lo stato del muscolo pettorale è fondamentale nell’efficacia dell’intervento. Lo stato fibrotico del muscolo ha un effetto prognostico negativo per l’intervento ricostruttivo.
• Sindrome della mammella fantasma: si evidenzia negli interventi demolitivi, molto raro

Linee guida per il trattamento fisioterapico secondo l'American Cancer Society (2017)

• Valutazione preoperatoria della funzionalità dell’arto superiore (per valutare eventuali limitazioni precedenti)
• Inizio della fisioterapia in prima giornata post-operatoria (mobilizzazione)
• Esercizi di articolarità dalla prima settimana post-operatoria
• Esercizi di stretching dalla prima settimana dopo la rimozione del drenaggio (dopo pochi giorni) per 6-8 settimane o fino a completa articolarità; prevengono la formazione di corde che sono estremamente frequenti dopo la dissezione linfonodale ascellare.
• Istruire il paziente all’automassaggio della cicatrice chirurgica; opuscolo in cui viene descritto l’intervento e cos’è utile svolgere a casa per prevenire esiti post-chirurgici.
• Esercizio resistivo progressivo tra la quarta e sesta settimana post-chirurgica con pesi leggeri di circa 1-2 kg, utili in caso di scapola alata e per prevenire linfedema grazie all’attivazione della pompa muscolare e quindi una via di drenaggio alternativo rispetto a quelle danneggiate.
• Minimizzare il rischio di infezioni e linfedema secondario tramite cura e igiene cutanea dell’arto, riduzione al minimo dell’estensione della dissezione ascellare, si deve inoltre evitare traumi, l’aumento del peso, le vaccinazioni, le punture venose o gli accessi intravenosi del braccio operato.
• Si deve avviare tempestivamente una terapia antibiotica in caso di sospetta infezione (braccio arrossato, gonfio poiché potrebbe essere segnale di linfangite, ossia un evento iniziale che può comportare successivamente linfedema).

Le terapie fisiche

La laserterapia, l’elettrostimolazione e le terapie con microonde e la terapia termale non sono raccomandate attualmente a causa della scarsità di evidenza scientifica di supporto come delle precauzioni d’uso e le controindicazioni all’uso in persone affette da neoplasie.

Ultrasuonoterapia: controindicazione assoluta per problematiche a tessuti profondi interessati dalla malattia.

Fase post-operatoria in degenza

• Informazioni e istruzioni alla paziente
• Valutazione globale iniziale nella prima giornata (articolarità, dolore, drenaggio o scapola alata che risulta visibile sin da subito se si richiede l’elevazione dell’arto a 90° con gomito esteso)
• Controllo della postura che appare spesso alterata, in pazienti con ricostruzione ancora di più. Tendono ad avere atteggiamento protettivo con il braccio attaccato al tronco e il gomito flesso in caso di dissezione linfonodale; deve essere evitata poiché è spesso causa di retrazione secondaria.