Principi di Medicina fisica e riabilitativa II

Principi di medicina fisica e riabilitativa II – Lezione 1

Riabilitazione dell'ictus

Parliamo di riabilitazione dell’ictus. È un fenomeno di portata socio-economica veramente ingente, perché l’ictus è una malattia estremamente frequente. La sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età, ma ultimamente sempre più spesso vediamo degli episodi di Ictus cerebrale sia ischemico che emorragico anche in giovanissimi, 40enni e 50enni.

Quindi è una patologia a un elevatissimo impatto socio-economico, sia per il numero di casi, quindi per la prevalenza di Ictus, sia per il fatto che chi non muore a causa, chi non ha un decesso a causa di un Ictus cerebrale, ha un’altissima percentuale di probabilità di avere degli esiti e quindi di avere una disabilità e quindi di aver bisogno di un programma, di un approccio, un percorso riabilitativo. È una patologia che spesso dà degli esiti e quindi è una patologia per la quale è molto spesso necessario un iter riabilitativo e non fisioterapico, riabilitativo.

Certamente l’aspetto neuromotorio è prevalente, quindi l’attività che fa il fisioterapista è prevalente, diciamo che è un aspetto importantissimo, però se un paziente ha un’emiparesi destra ma pure un’afasia motoria, il trattamento logopedico ha un’importanza tal quale quanto un vostro intervento. Gli interventi devono essere concertati e sinergici.

Incidenza e importanza dell'ictus

Primo passo per frequenze e importanza nelle malattie neurologiche nell’età adulta (le malattie cerebrovascolari) per malattie cerebrovascolari s’intendono gli ictus ischemici che rappresentano l’80%, un 15% gli emocardio cerebrali perché poi ci sono il 5% di emorragie subaracnoidee (ESA).

Quello che ci interessa sottolineare, che oltre ad essere la seconda causa di mortalità, e non più neanche la terza perché prima erano i tumori (rimangono la prima causa di mortalità) e poi le malattie cardiovascolari, ma adesso per fortuna morire di infarto del miocardio non è così semplice, come invece morire di ictus. E quindi diciamo è la seconda causa di mortalità, ed è sicuramente la prima causa di disabilità neurologica nei pazienti adulti. Prima causa disabilità vuol dire costo socio-economico enorme.

Che cos'è l'ictus?

L’ictus è l’esordio improvviso di deficit neurologici focali oppure diffusi, che devono avere per definizione una durata superiore alle 24 ore. Per forza, perché se la durata della sintomatologia è inferiore alle 24 ore la definizione è quella di TIA (Attacco Ischemico Transitorio).

Per deficit neurologici focali si intende per esempio un’emiparesi, diffusi per esempio uno stato di coma, perché l’ictus cerebrale può anche esordire come uno stato di coma. L’insufficienza parte ematico globale al cervello, presente a seguito di un arresto cardiaco, in genere dà luogo a quello che viene chiamato il Coma Ipossico. Le persone che riportano un Coma Ipossico in genere sono quelle persone che hanno un danno cerebrale diffuso gravissimo e sono quelli che hanno la prognosi peggiore sia di recuperare lo stato di veglia, quindi di uscire dal coma, sia una prognosi infausta da un punto di vista di mortalità, sia una prognosi pessima per quanto riguarda l’eventuale recupero.

Quindi il deficit globale di afflusso cerebrale, come nei casi di arresto cardiaco è la situazione più grave di danno cerebrale perché è un danno diffuso e molto grave. Innanzitutto l’esordio improvviso, l’improvviso è un segno patognomonico di ictus, se l’esordio non è improvviso ma progressivo è molto difficile che si tratti di un ictus, perché l’ictus ha un esordio improvviso “adesso sto bene tra un secondo c’ho un emiparesi”.

Siccome è un danno ischemico o anche emorragico, a un certo punto io la posso anche vedere una progressione in senso peggiorativo della sintomatologia, ma poi c’è un arresto della progressione, perché il danno che io vedo, l’esito che io vedo è espressione proprio del volume della lesione riportata. Cioè se io c’ho una lesione di una tale zona di quella grandezza, mi aspetto di avere una emiparesi magari prevalente all’arto inferiore e con una gravità maggiore di forza all’arto inferiore rispetto all’arto superiore. Perché se io ho interessato un certo territorio, mi aspetto un certo tipo di sintomatologia. In questo caso ci aspettiamo che non ci sia una progressione di sintomatologia, cioè la progressione di gravità del sintomo, perché mentre un tumore ha un esordio progressivo e la sintomatologia può anche progressivamente peggiorare, perché il tumore si ingrandisce, perché il tumore si associa ad edema, quindi man mano che questo cresce o che aumenta l’edema peggiora la sintomatologia.

L’ictus è caratterizzato dal fatto che uno c’ha l’ipoafflusso ematico in una determinata area cerebrale e quindi il danno è quello, ad un certo punto si ferma. L’esordio improvviso e l’arresto della sintomatologia.

Deficit neurologico

Il deficit neurologico, riflette la localizzazione e l’estensione dell’infarto, quindi a seconda dell’area cerebrale che viene interessata, la quale area cerebrale comanda alcune funzioni, io avrò il deficit di quella funzione, la gravità e l’estensione poi del deficit riflettono l’estensione del danno cerebrale. Il segno classico di un ictus è la paresi o plegia, che differenza c’è? Plegia è forza 0, mentre la forza da 1 a 4 è la paresi, emiparesi sia braccio gamba e va specificato se è forza 1, forza 2.

Paresi o Plegia sono il segno classico, oltre a questo ci può essere associato uno:

• Stato di confusione mentale
• Oppure un deficit di vigilanza (quindi il paziente non è più vigile ma è sonnolento, soporoso o in stato di coma)
• Ci può essere un disturbo del linguaggio (va valutato quale disturbo del linguaggio)
• Ci possono essere alterazioni del campo visivo
• Ci può essere la diplopia (quindi lo sdoppiamento dell’immagine)
• Vertigine
• Atassia

L’atassia che cos’è? È l’incoordinazione motoria. La disfagia è il deficit di deglutizione.

Monoparesi e homunculus motorio

Perché è più facile che quando c’è una monoparesi sia interessato l’arto superiore e non l’arto inferiore? Perché se guardate l’homunculus motorio capite bene come la rappresentazione della mano e dell’arto superiore sia proprio infinitamente più grande rispetto alla rappresentazione della gamba o del piede, quindi se uno deve avere un’ischemia, diciamo che c’è più probabilità che vada a ricadere nell’area di braccio e mano rispetto alla gamba.

Questo è il campo visivo, quindi abbiamo detto che ci può essere una cecità se la lesione è posteriore. Qui c’è il nervo ottico, se c’è un’ischemia che colpisce il nervo ottico c’avrò tutta la cecità. Questo è il chiasma ottico dove decussano le fibre della vista, per cui se ho una lesione qua avrò un’emianopsia, quindi la perdita della vista dell’emicampo visivo controlaterale alla lesione. Oppure si può essere laterale sinistra se è un po’ più dietro sulle radiazioni ottiche la lesione. Vi fa vedere i tipi di lesione, queste sono le quadrantopsie, quindi la perdita di visione di un quadrante, e la va detto se è il quadrante superiore, inferiore, mediale o laterale. E questa è sempre un’emianopsia laterale sinistra con risparmio della visione della macula, quando il danno è molto occipitale a livello della corteccia.

Danno neurologico in rapporto alla lesione

Il danno neurologico in rapporto alla lesione. Se in una riunione di equipe esce fuori che “Adesso entra una paziente con una lesione frontale sinistra”. Se io dico lesione ad una paziente con una lesione frontale sinistra, io nella mia mente, a parte le variazioni interindividuali, ma nella mia testa il quadro motorio e funzionale oltre che neurologico, di una paziente con una lesione frontale sinistra, io già lo so. Voi dovete già sapere che può avere un’emiparesi, un’aprassia motoria, un’aprassia della marcia, delle alterazioni comportamentali, già si sa, che può avere un’atassia, perché esistono delle forme rare ma esistono di atassia frontale.

Sindrome frontale

Che cosa ci aspettiamo qualora sia presente un danno a livello frontale. Ci aspettiamo che il nostro paziente possa avere una sindrome rolandica, che cos’è? È la presenza di mono o emiparesi. Abbiamo capito che la monoparesi è in genere dell’arto superiore e ci possono essere delle crisi epilettiche (che vengono dette crisi jacksoniane). Poi c’è quella che viene definita più propriamente la sindrome prefrontale in cui c’è un corteo sintomatologico comportamentale molto importante e molto impattante, sia per la qualità di vita del paziente sia per la compliance al trattamento riabilitativo. I pazienti frontali possono essere molto difficoltosi da gestire e da riabilitare, perché?

Perché abbiamo due grosse categorie di alterazioni comportamentali, possono anche non esserci però nei frontali in genere ci sono, magari in maniera più sfumata o più grave, ma in genere ci sono. Quindi si va dall’:

• Apatia
• Abulia
• Inerzia
• La perdita di programmazione del movimento (non è solo la perdita di programmazione nel fare un compito è anche proprio una perdita di programmazione del movimento)

E come si dice l’incapacità di programmazione? Aprassia, che può essere ideomotoria e oculomotoria. Con riduzione delle capacità attentive, quindi un aspetto di appiattimento comportamentale, il paziente non è compliante, non partecipa, si distrae, c’ha deficit attentivi ecc., ha difficoltà nell’ideazione nella programmazione di un movimento, perché vi ho cercato di far capire che noi non è che ci muoviamo perché c’abbiamo i muscoletti, quindi chi fa il fisioterapista non fa il preparatore atletico, perché se uno c’ha una lesione non basta fare così, ma noi agiamo anche sulla riprogrammazione mentale del movimento, perché noi ci muoviamo, perché prima di tutto facciamo una programmazione mentale del movimento e dopo entra in gioco il muscolo.

Oppure tutt’altro quadro, sempre di quello definito frontale in cui il paziente è molto irritabile, per non dire aggressivo, ci può essere un’aggressione verbale o proprio un’aggressività fisica e comunque ci può essere un quadro di disforia, cioè di disinibizione emotivo comportamentale. Un paziente che non è congruo in genere all’ambiente, cioè tu qua stai seduta e mi stai a sentire, magari un paziente con una lesione frontale si alza, va a dare fastidio, esce, una disinibizione, c’è anche di peggio, spesso questi pazienti hanno atteggiamenti per esempio di ipersessualità e di aggressività. Quindi varia da un quadro, in genere sono questi due grossi quadri, o quello in cui c’è quello apatico che non fa niente, non collabora, è depresso, ma proprio c’è un’apatia che va al di là della depressione, è un’apatia proprio da lesione frontale e quindi di incapacità anche di programmazione a quello invece disinibito, è aggressivo.

Poi che altro può avere un paziente con una lesione frontale, può avere un’afasia di Broca, l’afasia di Broca è il sinonimo di afasia motoria, e perché un fisioterapista è importante che sappia la differenza tra l’afasia motoria di Broca e l’afasia sensitiva di Wernicke? Nell’afasia motoria c’è un’alterazione del linguaggio in produzione, cioè il paziente può essere anche completamente muto, però ha la comprensione conservata. Nell’afasia di Wernicke invece il paziente può essere anche logorroico però il discorso è privo di contenuti, ovviamente logici. E questo ovviamente si associa ad un’alterazione più o meno grave della comprensione. Quindi se voi dovete lavorare con un paziente con un’afasia di Broca, sapete che, a parte il lavoro che fa il logopedista, ma voi avete davanti un paziente che vi capisce. Se voi avete davanti un paziente con l’afasia di Wernicke, sapete che quel paziente non vi capisce.

Poi, disturbi della motilità oculare coniugata, deviazione forzata dello sguardo. E poi mi viene in mente di dirvi, certo perché anche l’ortottista può entrare in gioco in una squadra di riabilitazione.

La sindrome Opercolare, cioè la paralisi facio, labio, glosso faringo laringo brachiale, quindi una sindrome che invece che l’arto inferiore, perché l’avete visto l’homunculus anche la faccia come la faccia è molto rappresentata. Quindi ci può essere una sindrome che invece coinvolga il volto, ovviamente l’emivolto, quindi avrò un deficit del faciale centrale non periferico e dell’arto superiore. Ovviamente l’emivolto include anche la parte interna, quindi ci sarà anche una paralisi di metà lingua e del glosso faringeo, per cui c’è anche un disturbo della deglutizione.

Deficit del faciale periferico e centrale

Lo sapreste riconoscere un deficit del faciale periferico e centrale? Nel periferico la muscolatura di fronte e occhio è assolutamente coinvolta, mentre nel deficit del faciale centrale c’è anche un coinvolgimento solo del terzo inferiore del volto, quindi avrà una deviazione della rima buccale, con impossibilità per esempio a gonfiare la guancia perché questo muscolo è comandato dal settimo. Nel periferico abbiamo l’interessamento di tutto l’emivolto, quindi c’avrà lagoftalmo, c’ha l’apertura patologica della rima palpebrale, perché il paziente non riesce più a fare il movimento di ammiccamento, cioè di chiusura dell’occhio, quindi ci sarà la Lagoftalmo e anche le rughe della fronte saranno spianate, non c’è più contrazione.

Nel centrale l’occhio e la fronte non sono coinvolti, nel periferico invece c’è un grosso coinvolgimento sia buccale, sia dell’occhio appunto che c’è la Lagoftalmo (c’ha un occhio aperto) il paziente non riesce a chiudere l’occhio, non riesce ad ammiccare poi c’hai tutta la fronte spianata. E poi un’altra caratteristica è l’anosmia omolaterale, l’anosmia è la perdita dell’odorato in questo caso omolaterale, cioè dalla narice dell’emisoma interessato. Non è che ce l’hanno tutti.

Principi di medicina fisica e riabilitativa II – Lezione 2

Ictus cerebrale

L’ictus cerebrale è una malattia con un’altissima prevalenza, prima era una malattia dell’età anziana, adesso l’età d’incidenza si è molto abbassata. Rimane tutta la grossa fetta nella popolazione anziana, ma abbiamo anche diversi casi nell’età giovanile. E poi, per chi fa riabilitazione basta dire che è al primo posto come causa di disabilità nell’età adulta.

Sindrome frontale

La sindrome frontale, quello che dovete ricordarvi che a parte il quadro motorio (quindi l’emiparesi che può esserci o monoparesi, monoparesi dell’arto superiore sono possibili in relazione alla grande rappresentazione di braccia e mano a livello dell’homunculus motorio. Quindi una monoparesi dell’arto superiore è possibile). A parte la sintomatologia motoria, quello che dovete ricordarvi che possono essere pazienti di difficile gestione, perché possono avere problemi comportamentali importanti, se gli vogliamo categorizzare in due grandi gruppi o un aspetto apatico, abulico, d’inerzia non solo psichica ma anche un’inerzia motoria (quindi c’è un rallentamento ecc.) a un altro gruppo di pazienti in cui invece ci sono alterazioni comportamentali di tipo disforico e possono essere incongrui, possono essere aggressivi verbalmente oppure anche purtroppo che hanno delle forme di aggressione fisiche, irritabilità, disinibizione, comportamenti disforici ecc.

Diagnosi e localizzazione della lesione

Quando voi avete la diagnosi di un ictus, ma non è solo l’ictus, perché ricordiamoci il concetto generale, che la sede della lesione riflette la sintomatologia, quindi qua parliamo di ictus ma se fosse un tumore, o un’emorragia, un ascesso, alcune grandi caratteristiche rimangono uguali perché dipende dalla sede lesionale, poi ogni patologia ha degli aspetti peculiari, in questa ricordatevi che una caratteristica patognomonica per fare una diagnosi di ictus è l’insorgenza improvvisa, quindi il sintomo non c’è un ingravescenza, una progressione nell’instaurarsi della sintomatologia ma l’ictus è ad esordio improvviso. Poi ci sono delle caratteristiche peculiari, ma quando una lesione ha una certa localizzazione, state pur certi, che un quadro clinico di massima è uguale per tutte le situazioni.

Ovviamente poi, siamo a livello frontale quindi è compresa anche l’Area di Broca e quindi questi pazienti possono avere un afasia motoria, il che vuol dire che possono anche essere mutatici, cioè non emettere suono ma hanno la comprensione integra.

Sindrome parietale

Che arriva al Lobo Parietale? La sensibilità superficiale, quindi tramite i cordoni laterali del midollo spinale, i fasci delle sensibilità superficiali arrivano al Lobo Parietale. Quindi chi ha un problema parietale, che cosa vi aspettate? A parte l’emisindrome motoria (quindi l’emiparesi) ma grosse problematiche di sensibilità superficiale, quali sono?

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