Principi di medicina fisica e riabilitativa I

Principi di medicina fisica e riabilitativa I – Lezione 1

Introduzione all'etica professionale

Cominciamo con il codice deontologico per i fisioterapisti. Possedere un codice di etica costituisce una caratteristica fondamentale per ogni professione. Io aggiungerei che per chi fa una professione sanitaria l’etica è imprescindibile dal nostro lavoro quotidiano. Per i suoi appartenenti, cioè alle persone che hanno un codice etico specifico, questo rappresenta un mezzo di autocontrollo del comportamento e testimonia l’accettazione da parte della professione, cioè del professionista anche, delle responsabilità e della fiducia che vi sono state accordate dalla società. Questo è il concetto di etica professionale.

Il ruolo del fisioterapista

Ogni sanitario, e voi siete dei sanitari, che entra in questa categoria di professionisti eredita queste aspettative dai suoi utenti che nel caso specifico sono pazienti. Gli appartenenti a questa categoria sono obbligati a conformarsi al rispettivo codice, obbligati ad attenersi al rispettivo codice che ne regola le relazioni umane nell’esercizio della funzione, perché voi non siete solo dei tecnici, anzi per definizione giuridica dei tecnici, ma siete dei professionisti con libertà decisionali per cui avete la responsabilità però anche delle relazioni umane che andrete ad instaurare nell’esercizio della vostra funzione sanitaria.

Il fisioterapista esercita la propria professione applicando tutte le tecniche della fisioterapia, sia l’aspetto più manuale con una mobilizzazione, sia la parte più fisica con la terapia strumentale, qualsiasi essa sia, rispettando la dignità umana, nella personalità del soggetto, senza mai lasciarsi influenzare e condizionare da considerazioni inerenti la nazionalità, la razza, il credo religioso, il colore della pelle, le idee politiche, il sesso, le preferenze sessuali o dalla natura del problema sanitario.

Il trattamento del paziente

La modalità del trattamento del paziente non è pura tecnica. Una volta i fisioterapisti, fino a che lo studio della fisioterapia era regolamentato a livello giuridico, quindi a livello anche del ministero dell’università come diploma universitario, dava come titolo quello di Tecnico della Riabilitazione. Adesso voi sapete che l’ordinamento è cambiato: non è più un diploma universitario ma un corso di laurea, e il titolo che acquisite non è quello di Tecnico della Riabilitazione ma di Fisioterapista. Il nostro trattamento non è pura tecnica, ma anche partecipazione a tutte le problematiche che si creano, con un rapporto che è continuativo nel vostro caso anche per diversi mesi a volte, con un'altra persona, diversi mesi in alcuni casi anche anni con un'altra persona.

Bisogna tenere presente che per realizzare un buon programma riabilitativo, si dovrà riuscire a valutare con intelligenza e umanità, il modo migliore per motivare quel paziente a collaborare, a collaborare quindi con il programma riabilitativo con voi che lo applicate ed avere fiducia sia a lui che nella, in maniera più globale, il progetto nel programma riabilitativo che noi proponiamo e pensiamo per quel paziente.

Il rapporto con il paziente

Il fisioterapista più del medico è a contatto con il paziente e ne diventa il punto di riferimento anche un po’ il confidente. Con il medico c’è sempre una sorta di, non voglio dire di gap, però è per una questione di ruolo che con noi medici si ha un atteggiamento un po’ più formale. Con voi il paziente, che vi vede tutti i giorni, con il quale passate almeno un’ora e che appunto magari, state con lui per mesi, si instaura un rapporto di tutt’altro tipo.

Attenzione, questo è il vostro punto di forza, attenzione a che non diventi punto debole, perché è vero che voi dovete essere il punto di riferimento per questo paziente, lo diventerete, ma voi non siete l’amico di questo paziente, non lo fate mai perché fareste un danno. Voi siete il terapista che accoglie il paziente e la sua disabilità, che può essere temporanea o permanente, ma che accoglie la disabilità, la gestisce perché trattate la problematica ma non siete l’amico. Attenzione a non fare questi errori. Non siete l’amico e soprattutto non siete degli psicologi, voi non fate psicoterapia, voi fate fisioterapia.

In realtà non è un problema tanto vostro, è una situazione in cui potreste trovarvi, perché il paziente con disabilità, non va dallo psicologo ma va dal fisioterapista e potrebbe cercare nel fisioterapista anche quel tipo di appoggio che invece è tipico di un approccio psicologico, questo non va bene. Voi dovete dare alla vostra professione la dignità di fisioterapia, non siete dei psicoterapeuti, né siete gli amici di casa, siete il fisioterapista di quel paziente che è già tantissimo, perché il fisioterapista per definizione accoglie il paziente, garantisce la presa in carico globale di quel paziente, ma non è né lo psicologo né l’amico.

Questa fiducia non può essere trasmessa al paziente soltanto dal medico, ma in realtà viene trasmessa anche e soprattutto dal fisioterapista, che giorno dopo giorno lì accanto diventa il punto di riferimento, trattandolo con pazienza, comprensione, sensibilità, ma quando occorre anche con ferrea determinazione, soprattutto quando i progressi sono lenti e subentra lo sconforto del paziente.

Gestione delle relazioni professionali

Anche questa è una situazione che si verifica molto frequentemente, e inoltre si dovrà sottolineare, questo poi rientra nella bravura del terapista, che non è psicologo ma perché comunque il fisioterapista è ovvio che dovrà saper gestire quel paziente, in base alle caratteristiche, perciò studiate psicologia, dovrete capire le caratteristiche psicologiche e comportamentali di quel paziente, sottolineando magari ogni piccolo segno di miglioramento, per dimostrare al paziente la sua possibilità di recupero, dove capire il paziente non è necessario sempre o non è vincente l’atteggiamento amichevole, alcune volte il fisioterapista deve essere ferreo e dire che il programma è questo, ci sono degli obiettivi e dobbiamo lavorare insieme per raggiungerli.

Rapporti con il medico

La funzionalità di un servizio riabilitativo è determinata oltre che dalla somma delle componenti e delle competenze dei vari attori, anche e soprattutto dalla loro capacità di integrarsi unicamente e collaborare tra di loro. La riabilitazione si fa di equipe, nessuna figura è più importante di un’altra, tutte sono fondamentali, perché contribuiscono ognuna con le proprie competenze al garantire al far sì che ci sia il successo riabilitativo e quindi quanto più possibile la guarigione del paziente.

Quindi bisogna integrarsi, nessuno fa il suo lavoro chiuso nel suo box, nel suo studio senza rendere conto e interfacciarsi e integrarsi con il lavoro che fanno le altre figure. A chi mi riferisco? Al logopedista, terapista occupazionale, al medico, allo psicologo, al neuropsicologo, all’assistente sociale, ecc., tutte le figure che fanno parte del mondo della riabilitazione. In particolare all’interno di un servizio di riabilitazione, collaborano specifiche competenze multidisciplinari.

Competenze e responsabilità nell'equipe riabilitativa

Sicuramente ci sarà un primario o responsabile. Che fa questo primario? Ha la responsabilità dell’andamento generale del reparto, anche di un reparto di riabilitazione, oppure in un centro di fisioterapia, c’è comunque un responsabile ed esercita funzioni di indirizzo e di verifica delle prestazioni, distribuendo al personale... Non è che noi facciamo i vigili urbani, andiamo a vedere quello che voi fate perché poi dobbiamo sanzionare nessuno, no, il lavoro di verifica è in funzione a quel discorso di progetto riabilitativo che poi vedremo, che va perennemente messo in discussione, perché dipende se gli obiettivi sono stati raggiunti o meno, quindi di questo ne dobbiamo parlare insieme, e poi distribuisce al personale le funzioni, cioè voglio dire, è il medico responsabile del soggetto riabilitativo ad individuare, che decide se su quel progetto serve il fisioterapista, il terapista occupazionale, il logopedista, ecc.

Egli, cioè il responsabile, deve assolvere a questi compiti ricercando il consapevole consenso di tutta la sua equipe, riservandosi la facoltà e la responsabilità di scelta di decisione nei casi controversi. Ogni operatore, indipendentemente dal proprio ruolo, risponde direttamente al primario, per gli adempimenti inerenti la sua funzione e questo è così in tutti gli ambiti sanitari.

Al fisioterapista compete, su indicazione del medico, la responsabilità tecnica globale dell’accettazione del paziente. Questo cosa vuol dire? Anche il fatto per esempio di far firmare il consenso informato al paziente al trattamento riabilitativo fisioterapico, perché ognuno lo fa firmare per quello che fa. Quindi il consenso informato sarà vostra cura, l’esecuzione scrupolosa e corretta del trattamento ovviamente e la registrazione dei dati, dovete fare un report quotidiano di quello che andate a fare al paziente.

Autonomia e responsabilità del fisioterapista

Il fisioterapista non deve essere considerato un tecnico, che esegue meccanicamente un’arida successione di manovre fisioterapiche. Ormai ha pieno diritto e giuridicamente parlando, è una figura con una propria professionalità.

È una figura con una propria professionalità, avete l’Ordine, avete delle autonomie decisionali, ovviamente questo vuol dire anche avere delle responsabilità giuridiche, cioè se voi farete un lavoro fisioterapico fatto male da ora in poi non è colpa del medico, è colpa vostra, quindi avrete una responsabilità civile e penale.

La professionalità del fisioterapista prevede capacità di osservazione, e questo è nel vostro codice deontologico ma anche nella vostra figura professionale, capacità di osservazione del paziente, capacità di eseguire idonee prestazioni a seconda del singolo caso e in modo flessibile, senza allontanarsi mai dal campo della correttezza. E che cosa si intende in questo caso nel campo della correttezza? Voi siete dei sanitari, dovete attenervi a protocolli standardizzati, che seguano delle linee guida per patologia e non è che perché vi piace potete seguire il metodo di qui quo qua o di zio paperone. Nel senso che bisogna attenersi ai trattamenti ormai codificati dalla comunità scientifica internazionale.

Abilità relazionali ed espressione tecnica

Sviluppo di abilità nelle relazioni interpersonali, per comunicare efficacemente con i pazienti, capacità di riferire verbalmente, di stilare relazioni scritte con un linguaggio adeguato e tecnico. Perché io dico che ci tengo molto, tengo molto anche all’acquisizione di un vostro linguaggio tecnico e idoneo? Per questo motivo, perché un fisioterapista per legge è obbligato a fare il programma riabilitativo e scrivere continuamente delle relazioni o dei report sull’andamento del suo trattamento, bisogna farlo con linguaggio tecnico e idoneo, oltre ovviamente va da se, con un italiano più che corretto.

Ogni paziente ha diritto a prestazioni di alta qualità, pertanto il fisioterapista ha bisogno di esercitare la propria professione con massima prudenza, perizia e diligenza, per poter essere in grado di giustificare le proprie azioni, sia verso il paziente che verso il medico. Verso il medico non mi piace, perché sembra quasi, sempre che ci sia un rapporto, non dico conflittuale, però non è così. Non è che il fisioterapista mi deve giustificare perché fa questa cosa piuttosto che un'altra, perché tutto sommato il percorso dovrebbe andare in parallelo e dovremmo farlo insieme, verso il paziente è diverso perché se vi denuncia e allora dovete giustificare perché avete fatto quel tipo di trattamento piuttosto che un altro.

Responsabilità e codice penale

L’attività sanitaria va esercitata nel più vigoroso rispetto della dignità umana. Quando per negligenza o in perizie gravi, si è impedita o ritardata la guarigione si incorre nell’articolo 43 del codice penale, utente ovviamente è tenuto a trovare ad aver subito un danno e che lo stesso è stato provato da una prestazione professionale errata. Ovviamente succede sempre così nel codice penale, però appunto sappiate siete passibili... del caso, ma siete passibili anche di questa situazione, adesso c’avete un Ordine che vi tutela di più, avrete una tutela assicurativa ecc., sappiate che il fisioterapista ha una responsabilità ormai anche giuridica personale.

Disaccordo tra medico e fisioterapista

Qualora tra il medico e il fisioterapista esista un disaccordo sulla condizione del trattamento, cosa esecrabile, cosa che non deve mai avvenire in un equipe, cosa che soprattutto mai deve essere portata a conoscenza del paziente e dei suoi famigliari, ma non perché bisogna nascondere nulla al paziente, ma perché non ci può essere un disaccordo sulla condizione del trattamento, dobbiamo parlarne subito e ognuno per le proprie competenze si decide il trattamento. La competenza è la diagnosi e comunque continua ad essere di pertinenza medica, non dovrebbe essere messa in discussione, ma è sempre opportuno che il fisioterapista esprima i suoi punti di vista, soprattutto nel trattamento possa recare un danno al paziente. Ovviamente e anzi vi dico di più, se voi non fate presente che il medico sta dicendo un’imprecisione, una stupidaggine, qualsiasi cosa, anzi se voi non dite al medico “Ma scusa ma com’è che dici sta cosa quando stiamo a parte di pincopallo e non di quell’altro, pure, ma questo c’ha una lombalgia mica c’ha una cervicalgia”, se non lo dite, voi siete negligenti.

Quindi, perciò dico che è importante la visione di equipe, perché se uno ha la visione di equipe, si forma con una visione, formazione di equipe, questi errori non si fanno, perché tutte le cose si decidono prima in armonia. Certo può succedere che su un trattamento ci sia un disaccordo, ma il disaccordo va chiarito e risolto prima dell’inizio di un trattamento e il paziente non deve essere messo nelle condizioni di sapere questo gap decisionale, anche perché non deve diventarne il capro espiatorio, quindi il trattamento si decide insieme prima di iniziare.

Articolo 17 e ordini illegittimi

In base all’articolo 17 del Testo Unico dello Statuto Impiegati Civili dello Stato è dipendente, quando uno è dipendente tra l’altro, può rifiutare di eseguire un ordine se lo ritiene illegittimo, qualora l’ordine venga ripetuto per iscritto ha l’obbligo di eseguirlo, cioè se io vi dico “Senti Marco, quel paziente mettiamo a testa in giù” e Marco giustamente mi dice “No, non è possibile mettere Marco a testa in giù”, se io lo scrivo, teoricamente ha l’obbligo di eseguirlo, e in tal caso è libero però da ogni responsabilità, io vi do un consiglio in più, se c’è un medico che vi consiglia di mettere a testa in giù un paziente e lo scrive, voi teoricamente siete tenuti ad eseguirlo, ma io farei anche una nota scritta in cui si dice che voi dissentite in maniera totale da quel tipo di trattamento.

Non deve invece eseguirlo quando anche se messo per iscritto si riferisce... legge penale, cioè quando si tratta di un illecito, un esempio la contenzione, se io dico che quel paziente per fare un trattamento, un paziente che ha dei disturbi cognitivo comportamentali importanti e quindi gli dico di fare una contenzione di un paziente a meno che io non sia stata valutata e anche accettata e firmata dal parente di riferimento, perché per il bene del paziente magari bisogna farli una terapia anche iniettiva se quel paziente ha un disturbo comportamentale importante, che io non riesca a farli neanche un sedativo, non riesco a trattarlo, diventa un cane che si morde la coda, ma quello è un trattamento di contenzione, io devo avere l’accettazione da parte del parente in questo caso.

Se c’è un atto evitato dalla legge, voi non siete tenuti a fare quel trattamento anche se viene messo per iscritto. Il medico rispettare un’equa distribuzione del lavoro e di soggettiva competenza assegna i pazienti ricercando la collaborazione da parte del fisioterapista, il fisioterapista deve informare il medico sull’andamento del trattamento e relazionare alla fine delle sedute circa l’andamento della terapia, questa in maniera molto più semplice si fa perché si organizza delle belle riunioni di tipo multidisciplinare, in cui si discute tutti insieme, fisioterapista, medico, logopedista, la terapista occupazionale, si discute tutti insieme dell’andamento.

Conclusioni

Parentesi, è ovvio che io vi sto parlando di riabilitazione, ma perché vi parlo di riabilitazione, perché io sono un neurologo, sono un neuro riabilitatore, quindi mi occupo di una riabilitazione complessa in cui le figure professionali in genere sono diversi, che prendono in carico il paziente sono diversi. Un po’ diverso è quando uno fa una riabilitazione in setting ortopedico, se uno tratta un paziente con dopo post protesi di ginocchio, è ovvio che il setting è molto meno complesso e quella può essere una presa in carico anche solo del fisioterapista.

Questa invece fa parte del fisioterapista con gli altri colleghi, colleghi nel senso di professioni sanitarie nella riabilitazione. La riabilitazione implica una molteplicità di operatori sanitari che ruotano attorno al singolo paziente, in base alle competenze specifiche. Il team riabilitativo comprende il medico, il fisioterapista, lo psicologo, il logopedista ecc., anche l’infermiere professionale, nel senso che nei setting di riabilitazione in regime di ricovero ci sono anche gli infermieri, caposala, gli ausiliari ecc. La riabilitazione mira ad assicurare ad ogni persona che abbia una compromissione delle sue capacità psico-fisica, qualsiasi ne sia la natura e l’origine del danno.