Appunti Fondamenti cognitivo comportamentali

Fondamenti di psicologia e psicoterapia cognitivo-comportamentale

11. Storia della psicoterapia cognitivo-comportamentale

Il primo ad occuparsi scientificamente dei problemi psicopatologici umani è stato Freud. Quindi se vogliamo scegliere una data di inizio è il 1899 quando pubblica “Traumdeutung”. Il suo primo modello psicopatologico della libido era un modello meccanico idraulico. Nel 1909 Freud, accompagnato da Jung, fece un viaggio negli Stati Uniti, aprendo così una nuova prospettiva professionale agli psichiatri americani, quella della psicoterapia. Nei successivi 50 anni gli psichiatri americani hanno seguito un training psicoanalitico.

Comportamentismo

Comportamentismo: Università Johns Hopkins, Baltimora, Mary Land, Stati Uniti, 1913. John Watson, uomo di 35 anni, aveva ottenuto nel 1903 il dottorato in psicologia. Pubblica nel 1908 il manifesto del comportamentismo. Egli era interessato alla teoria del comportamento umano. Il suo famoso e molto citato esperimento del piccolo Albert, Condition and emotional reactions, avrebbe dovuto porre le basi teoriche sperimentali per future applicazioni che non ci furono per la brusca interruzione dell’attività accademica di Watson.

Fu fatto un altro tentativo da una sua allieva e poi pubblicato negli anni successivi nei lavori di Joseph Wolpe sulla desensibilizzazione sistematica e sull’efficacia dell’esposizione, uno dei processi cardine della CBT. Dopo un po’ il comportamentismo si disinteressò alle applicazioni cliniche dedicandosi quasi esclusivamente alla ricerca sperimentale ed è il periodo noto come “Grand theories era”, il cui principale esponente è stato Clark Leonard Hull.

Successivamente è avvenuto uno scollamento totale tra la psicologia sperimentale a orientamento prevalentemente comportamentista e la psicologia clinica ad orientamento psicoanalitico. Di fatto fino agli anni 60 la pratica della psicoterapia è stato un monopolio psicoanalitico o psicodinamico. Solo nella seconda metà degli anni 50 si assiste a una progressiva rottura del monopolio.

Nel 1953 viene utilizzato per la prima volta il termine behaviour therapy. Tuttavia, la nascita della vera e propria behaviour therapy avviene solo alla fine degli anni 50, contemporaneamente in 3 diversi luoghi oltre agli Stati Uniti, in Sud Africa dove Joseph Wolpe insieme al suo allievo Arnold Lazarus, ricava la sua tecnica di inibizione reciproca a pazienti nevrotici; in Inghilterra al Maudsley hospital sede dell’istituto di psichiatria della University of London, Eysenck e il suo gruppo che comprendeva Franks e Rachman, stavano sviluppando un New look per il lavoro clinico con l’obiettivo di affermare la terapia comportamentale come scienza basata sui principi di apprendimento.

“Il significato profondo della terapia del comportamento è stato lo sforzo di applicare i principi e le procedure della psicologia sperimentale ai problemi clinici, di valutare con rigore gli effetti della terapia e di garantire che la pratica clinica sia guidata da tale obiettivo di valutazione”.

Nonostante non sia esente da critiche metodologiche, l’articolo di Eysenck ha contribuito a minare la fiducia nei confronti dei modelli della terapia fino ad allora praticati, creando terreno fertile per la nascita di psicoterapie alternative tra le quali una delle prime è proprio la behavior therapy (BT). In quegli anni non sorge solo la BT, ma anche la terapia centrata sul cliente di Carl Rogers, la Gestalt therapy, la scuola di Palo Alto e il modello sistemico relazionale e le terapie psicoanalitiche brevi.

Vengono sviluppati psicofarmaci e viene sintetizzata la prima benzodiazepina con il nome di Valium. Si assiste a un progressivo indebolimento del modello psicoanalitico, poiché non riesce più ad affrontare efficacemente i problemi, in quanto non sono più quelli del secolo scorso. Le malattie sono cambiate, hanno cause e conseguenze molto differenti; l’isteria, la malattia su cui era nata la psicoanalisi non esiste praticamente più.

Viene scoperto come esista un legame complesso tra la nostra dimensione biologica e le nostre emozioni, ovvero come la nostra personalità, i nostri sentimenti, i nostri pensieri influenzano e siano a loro volta influenzati da ciò che avviene a livello fisico e non c’è dubbio che l’approccio cognitivo e comportamentale sia apparso più adeguato per affrontare la sempre più complessa interazione tra le componenti biologiche emotive-cognitive e comportamentali della psicopatologia (es. stress).

Prima generazione

Prima generazione: La BT proprio perché costruita su metodo scientifico è un sistema aperto che recepisce e incorpora i progressi della scienza psicologica e non solo di quella, dalle sue prime applicazioni sistematiche che risalgono agli anni 60 fino ad oggi, ha subito quindi grandi cambiamenti. Punti caratteristici della terapia del comportamento sottolineati da Eysenck e Rachman:

1. La terapia del comportamento si basa su una teoria coerente, propriamente formulata, da cui possiamo ricavare deduzioni suscettibili di dimostrazione. (cerca di spiegare il comportamento umano in termini di apprendimento);
2. Deriva da uno studio sperimentale, specificamente approntato, destinato a dimostrare i fondamenti della teoria e le deduzioni da essa derivate. (affermazione approccio scientifico);
3. I sintomi sono considerati come risposte condizionate disadattive;
4. I sintomi sono ritenuti prove di un apprendimento difettoso (Questo ci riporta a un’implicita corrispondenza tra apprendimento e comportamento);
5. La sintomatologia è determinata dalle differenze individuali relative al grado di condizionalità e dalle labilità del simpatico, così come dalle circostanze accidentali dell’ambiente;
6. Tutto il trattamento dei disturbi nevrotici si rivolge alle abitudini che esistono nel presente, lo sviluppo storico è ampiamente irrilevante (L’attuale terapia del comportamento non può assolutamente riconoscersi in questo punto);
7. Le guarigioni sono ottenute trattando il sintomo in sé stesso e cioè estinguendo le risposte condizionate disadattive instaurando quelle desiderate;
8. Quand’anche non sia del tutto soggettiva ed erronea, l’interpretazione è del tutto irrilevante.
9. Il trattamento dei sintomi porta una guarigione permanente, purché le risposte condizionate autonome e scheletriche vengano estinte;
10. I rapporti personali non sono essenziali e la cura dei disturbi nevrotici, sebbene possono rivelarsi utili in alcune circostanze (Adesso sappiamo l’importanza delle relazioni interpersonali terapeutiche).

Seconda generazione

Seconda generazione: 1966 Bredy, Cautela, Dengrove, Franks, Gittelman, Krasner, Lazarus, Salter, Suskind, Wolpe fondano l’associazione per il progresso delle terapie comportamentali e la rivista behaviour therapy. In Europa nasce la European association for behaviour therapy (EABT) nel 1971. Nel 1992 viene aggiunto il termine cognitivo (EABCT). La fusione tra la terapia cognitiva e la terapia comportamentale nasce alla fine degli anni 70.

Questa forma primitiva si è poi evoluta nel lavoro di sistematizzazione della terapia cognitiva svolta principalmente da due clinici delusi dalla psicoanalisi. Albert Ellis, fondatore della rational emotive therapy (RET) e Aaron Beck padre della Cognitive Therapy. Entrambi i modelli si sono caratterizzati per riferimento costante alla ricerca sperimentale per la verifica di ipotesi, sia al livello di ricerca di base sia di ricerca clinica.

I modelli comportamentali di prima generazione si erano dimostrati molto efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia, meno nel trattamento della depressione. Inoltre il paradigma comportamentista classico viene messo in discussione dalla cosiddetta rivoluzione cognitiva, perdendo di influenza. Gli approcci terapeutici di Albert Ellis e Aaron Beck acquistano popolarità tra terapeuti del comportamento nonostante il rifiuto comportamentista del ruolo causale di pensieri ed emozioni, che si configura in una concezione mentalistica.

Entrambi questi approcci comprendevano anche elementi e interventi comportamentali. Il modello di Ellis nato agli inizi degli anni 50 come reazione personale contro le teorie psicoterapeutiche della psicanalisi, può essere considerata una delle prime forme di terapia cognitivo comportamentale anche se ha compiuto un percorso di fusione all’incontrario: prima rational emotive therapy (RET), poi diventa rational emotive behaviour therapy (REBT).

Beck descrive come il suo approccio terapeutico abbia avuto origine da un’intuizione nel setting psicanalitico. Egli arriva a considerare le reazioni emotive come il risultato di specifiche cognizioni, chiamate pensieri automatici per indicare il fatto che le persone non sono necessariamente consapevoli dell’esistenza/presenza di tali pensieri, sebbene possono identificarli per mezzo di opportune domande da parte del terapeuta.

Spingere i pazienti a identificare questi pensieri automatici, e riuscire a prendere le distanze, diventa quindi il cuore della terapia cognitiva e il modo più efficace per superare una specifica difficoltà emotiva. Dopo vari conflitti fra la terapia cognitiva e quella comportamentale, a partire dagli anni 80 si sono fusi, un ruolo centrale in questa fusione è stato svolto dallo sviluppo e dal successo di specifici trattamenti per il disturbo di panico.

CBT terza generazione

CBT terza generazione: Comprendono le nuove forme di psicoterapia definite appunto di terza ondata. A partire dalla seconda metà degli anni 80 sono cresciuti molti nuovi trattamenti ritenuti estensione della CBT, la terza generazione. 3 sono i filoni diversi per contenuti e metodi ma accomunati da alcune critiche alla seconda generazione.

Del primo fanno parte l’Acceptance and commitment therapy (ACT), la dialectical behaviour therapy (DBT), cognitive behaviour Analysis system of psychotherapy (CBASP), functional analytic psychotherapy (FAP), Integrative Behavioral couple therapy (IBCT). Tutti questi approcci tendono ad enfatizzare strategie di cambiamento su basi contestualistiche ed esperienziali, in aggiunta ad aspetti più didattici, e sono particolarmente sensibili al contesto e alle funzioni dei fenomeni psicologici non solo alla forma e contenuto.

Questi trattamenti piuttosto che focalizzarsi sulla diminuzione dei problemi, tendono a favorire la costruzione di un repertorio comportamentale più ampio e flessibile ed efficace, e cercano di perseguire obiettivi che siano importanti sia per il miglioramento clinico che per la vita del paziente.

Nel secondo filone possiamo annoverare la mindfulness based stress reduction (MBSR) e la mindfulness based cognitive therapy (MBCT) che si caratterizzano per una considerazione della mindfulness come una terapia in sé basata sulla meditazione e non come uno dei vari processi alla base del cambiamento psicologico.

Nel terzo filone va collocata la terapia metacognitiva (MCT) di Wells, secondo la quale il lavoro terapeutico deve salire di un piano, passando dai classici interventi di cambiamento cognitivo a interventi di modificazione metacognitiva.

Si potrebbe identificare un quarto filone in cui rientra la Compassion focused therapy (CFT) proposta da Gilbert, non considerandolo come un filone a sé stante, quanto piuttosto come un nuovo atteggiamento nei confronti del paziente. Alcuni autori ribattono che seppur sia vero che ci sono degli aspetti in comune, esistono molte differenze notevoli con la CBT tradizionale, sia a livello teorico, sia al livello di trattamento sia a livello di risultati.

2. Terapia comportamentale

La terapia comportamentale ha come oggetto di interesse principale il comportamento umano. Inizialmente rifiutava a priori le metodiche basate sull’introspezione, e si è posta come obiettivo primario quello di portare la psicologia dal mondo umanistico a quello scientifico, basando i propri modelli e le proprie tecniche soltanto sulle conoscenze derivanti dagli studi di laboratorio e sui processi mentali di base in particolare su quelli di apprendimento.

La maggior parte dei comportamenti della nostra vita quotidiana può essere infatti acquisita tramite procedure di apprendimento che si distinguono in diverse tipologie: apprendimento classico, apprendimento operante e apprendimento osservativo.

Per apprendimento si intende la modificazione comportamentale che consegue o viene indotta da un’interazione con l’ambiente ed è il risultato di esperienze che conducono lo stabilirsi di nuove configurazioni di risposta agli stimoli esterni.

• Apprendimento classico: Pavlov notò come gli animali aumentavano la loro salivazione quando gli veniva introdotto in bocca delle sostanze come il cibo, ovviamente questa reazione è spiegabile dal punto di vista strettamente fisiologico ma anche quando, dopo diverse somministrazioni, vedevano semplicemente la persona o il cibo pur non avendo una sostanza in bocca.

Nell’organismo umano e animale certi stimoli elicitano automaticamente determinate risposte, indipendentemente da precedenti apprendimenti; questi si definiscono stimoli incondizionati (SI) e le risposte che provocano vengono dette risposte incondizionate (RI) (SI= cibo, RI= salivazione).

Il processo di condizionamento classico si attua associando uno stimolo neutro (SN) a uno incondizionato (SI), in modo che dopo ripetuti abbinamenti anche (SN) eliciti una risposta molto simile a (RI), divenendo così uno stimolo condizionato (SC). A questo punto la risposta è provocata da SC si dice risposta condizionata (RC) assolutamente analoga alla RI. (SN= musica, SI=cibo, RI =salivazione, dopo varie presentazioni SN->SC=musica, RC=RI=salivazione).

Esistono vari fattori che influenzano la buona riuscita del condizionamento classico. Il processo si sviluppa più rapidamente quando SI o SC sono stimoli intensi, qualora SC sia sempre abbinato allo stesso SI, e un maggior numero di associazioni tra SI e SC garantisce una maggiore capacità che SC eliciti RC.

Dal punto di vista temporale il condizionamento è maggiore se SC precede SI di mezzo secondo rispetto a quando l’intervallo è più ampio. Infatti è possibile associare SC e SI seguendo differenti procedure a secondo delle quali avremo il condizionamento simultaneo SC e SI sono presentati al solito momento, il condizionamento anterogrado quando SC precede la comparsa di SI e il condizionamento retrogrado quando SC viene presentato dopo SI (questo non è efficace).

È possibile effettuare un nuovo processo di condizionamento detto di secondo ordine o di ordine superiore facendo svolgere a SC la funzione di SI quindi si associa allo SC un SN in modo che quest’ultimo divenga a sua volta un SC (SC2) così che a sua volta eliciti la RC. Teoricamente si può andare avanti con condizionamenti di terzo quarto e quinto grado. Ma è noto come il processo di condizionamento di secondo grado e quelli successivi siano progressivamente meno forti e duraturi.

Per riuscire a eliminare il potere di un SC di produrre una RC esistono 2 procedure: estinzione e il contro condizionamento. L’estinzione è un processo spontaneo che si verifica quando viene più volte presentato un SC senza più associarlo a uno SI. Dopo una serie di mancati abbinamenti lo SC perderà gradualmente la sua capacità di elicitare la RC, tornando ad essere uno stimolo neutro. In pratica inizialmente aumenterà il tempo di latenza della comparsa della RC finché questa diminuirà per poi scomparire del tutto.

La velocità con cui avviene un processo di estinzione dipende dalla forza del precedente condizionamento. L’estinzione comunque non elimina definitivamente il potere di un SC ma soltanto in maniera temporanea. In tempi successivi potrà di nuovo presentarsi un RC in seguito alla presenza di un SC e questo prende il nome di recupero spontaneo.

Nella vita quotidiana possiamo osservare tempi di estinzione in tutti quei casi in cui una risposta condizionata tende a diminuire di frequenza e intensità se non intervengono fattori di mantenimento. All’estinzione è associato anche fenomeno dell’abituazione che consiste nella riduzione, fino alla scomparsa, di specifiche risposte fisiologiche e comportamentali in seguito a presentazioni ripetute o al perdurare nel tempo di un determinato stimolo.

L’abituazione costituisce un processo adattivo di apprendimento caratterizzato da una progressiva riduzione dell’attenzione nei confronti di stimoli ambientali ripetuti. Una RC viene eliminata agevolmente se oltre a sfruttare il naturale processo di estinzione viene deliberatamente condizionata simultaneamente una nuova risposta per lo stesso stimolo questo è il principio del controcondizionamento. Quindi un SC perderà la sua capacità di elicitare la RC se esso verrà nuovamente associato a uno stimolo che elicita una risposta diversa incompatibile con RC. In terapia un esempio di questa tecnica basata sul controcondizionamento è la desensibilizzazione sistematica, in vivo o immaginazione.

• Apprendimento operante: Thorndike, autore della “legge dell’effetto”, elaborata grazie suoi esperimenti con gli animali nella gabbia-problema.

La gabbia si poteva aprire azionando un meccanismo per raggiungere il cibo che si trova al di fuori. Inizialmente l’animale miagolante si agitava finché casualmente azionava il meccanismo e poteva uscire a mangiare il cibo. Lo sperimentatore rimetteva l’animale nella gabbia e osservava i suoi comportamenti in seguito a diverse prove anche con animali differenti, i soggetti dopo un primo momento in cui emettevano comportamenti inutili, adottavano sempre più frequentemente quelli corretti al fine di raggiungere lo scopo.

La performance migliorava in modo graduale ma continuo facendo ipotizzare all’autore che si verificasse un processo di apprendimento questo tipo di apprendimento avveniva secondo lui per prove ed errori, ed era presente solo se produceva un effetto piacevole o soddisfacente che ne permetteva il consolidarsi, o spiacevole e insoddisfacente che ostacolava il consolidamento.

Si deve a Skinner lo sviluppo di tale paradigma sperimentale, fino alla scoperta del processo di condizionamento operante. Egli utilizzava nei suoi