Appunti interventi CBT

Riassunto interventi CBT

Terapia comportamentale

Ha come obiettivo la comprensione e la modifica del comportamento umano. Si basa su un approccio scientifico alla psicologia, da cui trae in particolare conoscenze relative ai meccanismi di apprendimento. Quest'ultimo viene concepito come una modificazione comportamentale conseguente a un'interazione con l'ambiente, che porta allo stabilirsi di nuove configurazioni di risposta agli stimoli esterni. Gli assunti teorici alla base della TC si rifanno agli studi di diversi autori che elaborato concetti che ad oggi risultano centrali in varie strategie terapeutiche e nella fase di assessment.

Condizionamento classico

Pavlov dimostrò i meccanismi di "condizionamento classico" (SN+SI (reiterato): SN=SC => SC->RC), collegandoli ai fenomeni dell'estinzione (che agisce attraverso l'abituazione, grazie a un calo attentivo) e del controcondizionamento; tali meccanismi costituiscono i fondamenti della tecnica detta "desensibilizzazione sistematica", oggi largamente impiegata per eliminare o attenuare risposte di ansia, paura, evitamento che seguono stimoli attivanti. Altre tecniche che sfruttano il principio di abitazione allo stimolo sono quelle di "esposizione" (e. graduata in vivo o in immaginazione, e. non-graduata: "flooding"), che interrompono il rinforzo negativo dato dall'evitamento per produrre un'estinzione spontanea della risposta condizionata (molto usata nel DOC ad esempio). Le cosiddette tecniche di rilassamento seguono i principi del c. classico (riduzione dell'attivazione psicofisiologica nell'ansia, fobie, stress etc.), tra esse ricordiamo il training autogeno e il rilassamento muscolare progressivo.

Condizionamento operante

Thorndike e Skinner studiarono i processi che producono un "condizionamento operante", un tipo di apprendimento per prove ed errori, che fa sì che un comportamento diventi più frequente se adeguatamente rinforzato (associazione dell'azione alle sue conseguenze contingenti) o che diminuisca se punito; anche in questo caso si può verificare estinzione della risposta condizionata e inoltre si può verificare una "generalizzazione" (un comportamento o una risposta emotiva, ripetutamente rinforzati, emergono a fronte di stimoli simili a quelli della fase di apprendimento). Ci sono molte tecniche terapeutiche che fanno capo ai meccanismi appena descritti, per citarne alcune: "shaping" (modellaggio), in cui si favorisce l'apprendimento di un nuovo comportamento attraverso un rinforzo per approssimazioni progressive ed estinzione delle precedenti (handicap e riabilitazione); "prompting": facilita il cambiamento attraverso "suggerimenti", ovvero stimoli scritti o verbali che progressivamente vengono tolti (fading); "token-economy": tecnica strutturata che agisce attraverso il rinforzo simbolico (token=gettone), si svolge attraverso precise fasi che prevedono il raggiungimento di obiettivi (comportamenti meta) al cui raggiungimento si "paga" il soggetto, e per la violazione dei quali si da un penalità (costo della risposta).

Teoria bi-fattoriale

Unendo i contributi degli studi sopracitati, Mowrer elaborò la teoria bi fattoriale per spiegare l'eziologia delle fobie: tramite condizionamento classico si formerebbe un'associazione tra uno SC e una RC d'ansia, anche in modo inconscio, la quale poi non va incontro ad estinzione spontanea perché rinforzata tramite condizionamento operante (evitamento: rinforzo negativo); in seguito a una generalizzazione dello stimolo la fobia si instaura e viene mantenuta (es. agorafobia).

Apprendimento sociale

Bandura evidenziò il potere dell'apprendimento di tipo sociale, o osservativo, che influenza l'acquisizione o la modifica di comportamenti attraverso meccanismi di facilitazione/disinibizione (aumento) o inibizione/estinzione (diminuzione). Da qui sono state formalizzate tecniche come il "modeling" (modellamento), che si usa per favorire l'aumento o la diminuzione della frequenza di emissione di un comportamento in un soggetto, che valuta le conseguenze dirette di tale comportamento in un'altra persona che funge da modello.

Assessment funzionale

Nella terapia comportamentale si fa un particolare tipo di assessment detto A. Funzionale, un processo ipotetico-deduttivo che porta a formulare piani terapeutici flessibili. Si analizzano i comportamenti target in termini di frequenza, durata, latenza e intensità ponendo al paziente specifiche domande, seguendo lo schema "ABC": A= antecedenti, B=comportamento, C=conseguenze. Questi elementi permettono un'indagine sistematica dei fattori di mantenimento di un certo comportamento (rinforzatori) per progettare interventi in grado di rimuoverli (modifica delle contingenze ambientali). L'applicazione del comportamentismo "puro" ha però un effetto limitato perché non considera importanti meccanismi intrapsichici.

Terapia cognitiva

È un tipo di terapia focalizzata sull'esperienza soggettiva del paziente, che deriva dagli studi di Beck e Ellis (1950). Beck ipotizza l'esistenza di "pensieri automatici" (brevi, rapidi, non soggetti a ragionamento), che si presentano a fianco del flusso di pensiero cosciente. Questi pensieri risultano spesso distorti e maladattivi, portando a errori percettivi e interpretativi sugli eventi esterni e interni e causando stress emotivo, problemi comportamentali e arousal fisiologico. Riprendendo questo concetto, il modello cognitivo assume che comportamenti ed emozioni non sono risposte dirette a certi stimoli, ma derivano dal modo in cui tali stimoli vengono percepiti e interpretati. Secondo il modello di Beck, i sintomi depressivi si possono spiegare come interpretazioni distorte di eventi che generano "rappresentazioni negative di sé, del mondo e del futuro".

Modello ABCDE

Ellis elabora il modello terapeutico chiamato Terapia Razionale Emotiva (RET), o modello ABCDE, secondo cui un Antecedente (situazione, evento) è valutato e interpretato attraverso una credenza (Belief), che produce una Conseguenza emotiva o comportamentale. In terapia si usa la Discussione per ristrutturare le credenze e poi si fa una verifica degli Effetti.

CBT standard

Oggi si parla di CBT standard (teoria cognitivo-comportamentale), e la si usa per trattare svariati disturbi (depressione, ansia, fobie, disturbi di personalità, dolore cronico e altri). È caratterizzata da un approccio scientifico, per il quale si sottopongono a verifica tutte le assunzioni teoriche del modello. In quest'ottica, i diversi disturbi psicologici sono intesi come pattern specifici di stress emotivo, comportamenti disfunzionali e sintomi fisiologici determinati dalla ricorrenza di certi pensieri automatici, viziati da distorsioni cognitive tipiche e sistematiche, che il paziente è addestrato a riconoscere e monitorare per poi permettere una loro modifica sostanziale o la modifica del significato che viene loro attribuito. I pensieri automatici originerebbero dai cosiddetti "schemi", strutture cognitive stabili immagazzinate in memoria, usate per organizzare le nuove informazioni e determinando quindi il modo in cui esse vengono percepite e concettualizzate. Tali schemi avrebbero una funzione "esecutiva" sulle informazioni (selezione, codifica, recupero) e iniziano a formarsi nelle prime fasi di sviluppo, attraverso l'identificazione degli altri significativi, per poi modellarsi sull'esperienza personale. Lo scopo ultimo della terapia è la modifica del contenuto negativo degli schemi, ovvero delle "credenze di base" (componente importante del concetto di sé, determinano lo stile di pensiero). Tre delle categorie caratteristiche di tali credenze sono credenze di INADEGUATEZZA, di NON-AMABILITA', di MANCANZA DI VALORE, che vengono attivate in particolari situazioni, simili a quelle che le hanno generate. L'attivazione delle credenze di base impedisce un ragionamento "evidence based", che invece andrà favorito con l'aiuto del terapeuta. Tra queste credenze e i pensieri automatici si collocano le "credenze intermedie", cioè regole, valori, opinioni che emergono come "doverizzazioni", ovvero credenze imperative. Esse svolgono funzione compensatoria in risposta alle credenze di base.

Focalizzazione sui pensieri automatici

La terapia si focalizza inizialmente sui pensieri automatici, cercando di promuovere la consapevolezza del paziente, attraverso una formazione sistematica all'automonitoraggio dei pensieri. Per fare ciò si usano varie tecniche, ad esempio l'ABC di Ellis, il role-play, le tecniche immaginative. Bisogna capire il significato di questi pensieri poiché esso smaschera le credenze intermedie e quelle di base. Per raggiungere questo scopo si usa il dialogo socratico, detto "scoperta guidata", che prevede una serie mirata di domande, osservazioni e riassunti che aiutano il paziente ad entrare in contatto con le proprie convinzioni disfunzionali, a renderlo critico e capace di modificarle attraverso la formulazione di ipotesi esplicative alternative, che troverà in modo autonomo.

La concettualizzazione del caso considera anche elementi del percorso evolutivo, che può fornire utili info. Sui fattori predisponenti il disturbo, anche se poi la terapia resta focalizzata sul qui e ora. La tecnica principale consiste nella ristrutturazione cognitiva, un insieme di strategie di intervento collaborative, strutturate e orientate all'obiettivo, focalizzate sull'esplorazione, la valutazione e la sostituzione di pensieri, interpretazioni e credenze che mantengono il disturbo. Si possono usare interventi verbali, tecniche immaginative, test empirici delle ipotesi (esperimenti comportamentali), interventi di decentramento e di promozione dell'accettazione (es. analisi costi/benefici, normalizzazione, problem-solving, role-play, distanziamento, modifica delle attribuzioni, tecnica del punto e contrappunto di Beck...). Gli homework sono parte integrante della terapia e la distinguono da altri approcci terapeutici. Essi costituiscono un meccanismo chiave per il cambiamento e per il mantenimento a lungo termine del benessere; vanno adattati ad hoc al singolo paziente.

Relazione terapeutica

La relazione terapeutica ha un ruolo fondamentale per il successo del trattamento, poiché favorisce il mantenimento della collaborazione delle parti. Beck parla di "empirismo collaborativo" nella relazione, che deve essere basata sulla condivisione di idee, responsabilità e obiettivi. Nella relazione si deve porre attenzione al transfert e al controtransfert per evidenziare specifiche difficoltà relazionali del paziente e altri elementi del suo funzionamento interpersonale. L'obiettivo fondamentale della terapia è rendere il paziente "terapeuta di sé stesso", da raggiungere attraverso un percorso breve e finalizzato alla promozione dell'autonomia, in cui il terapeuta funge da facilitatore, e non da artefice, del processo di guarigione del paziente.

Schema therapy

Molto efficace nel trattamento di pazienti "difficili" con problemi relazionali cronici e con disturbi di personalità. Pone al centro dell'assessment la storia di vita del paziente in relazione al suo ambiente di sviluppo, poiché la terapia ruota intorno alla risoluzione dei cosiddetti SMP (schemi maladattivi precoci). Young concettualizza gli SMP come rappresentazioni astratte di eventi, del sé e degli altri che fungono da euristiche nell'attribuzione di senso all'esperienza. Essi si generano nell'infanzia/adolescenza, in persone che sperimentano una ripetuta e cronica frustrazione dei propri bisogni emotivi primari da parte dei caregivers, e che vivono in un ambiente di sviluppo negativo.

Influenza degli SM

Gli SM influenzano i processi cognitivi di base (percezione, attenzione, memoria) e vengono vissuti come verità assolute ("io sono così"). Il comportamento in quest'ottica è considerato una risposta allo schema attivo in un determinato momento e serve a rinforzarlo. L'autore propone 18 SMP, raggruppati in 5 categorie che riflettono i bisogni emotivi primari frustrati:

• Distacco-rifiuto (l'altro è vissuto come inaffidabile, manipolatore, umiliante, si genera vuoto interiore, ansia, sensibilità alle critiche)
• Mancanza di autonomia e libertà (famiglia iperprotettiva, senso di impotenza, paura, dipendenza, sé poco sviluppato)
• Mancanza di regole (fam. Troppo permissiva, scarso autocontrollo, grandiosità, mancanza di empatia)
• Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri (fam. Repressiva e invalidante, sottomissione, somatizzazioni, ricerca di approvazione)
• Ipercontrollo e inibizione (fa. Rigida e reprimente, perfezionismo, negatività, inibizione emotiva)

Gli SMP sono mantenuti grazie a meccanismi mentali come distorsioni cognitive, errori di attribuzione, conclusioni arbitrarie etc. In risposta agli schemi attivi, il soggetto innesca determinati stili di coping, che nascono come risposte adattive, ma poi diventano maladattivi perché portano la persona a cercare relazioni e situazioni che mantengano le credenze. Young ne individua 3:

• Resa: si arrende passivamente allo SMP riconfermando costantemente le credenze
• Evitamento: allontana le emozioni negative temporaneamente, limita l'azione
• Ipercompensazione: tenta di agire il contrario rispetto allo schema, crea circoli viziosi che lo rafforzano

Infine l'autore propone il concetto di MODE, cioè lo stato transitorio del soggetto (schemi+emozioni+strategie di coping), fluttuazioni di mode sono frequenti nei DP. La loro espressione è legata al soddisfacimento dei bisogni primari e danno al sé un senso di continuità. Essi sono:

• Mode bambino (B. Vulnerabile, B. Impulsivo, B. Arrabbiato, B. Felice: schemi associati ai 5 domini di SMP)
• Mode di coping disfunzionale (M. Arreso-compiacente, Protettore distaccato, Ipercompensatore: corrispondono agli stili di coping maladattivi)
• Mode genitore disfunzionale (stesso atteggiamento della figura genitoriale interiorizzata)
• Mode adulto sano: protegge i mode bambino e contrasta gli altri 2

Il processo terapeutico è fondamentalmente relazionale anche se inserito in una cornice cognitivista. Lo scopo è aiutare il paziente ad accettare e perseguire i propri bisogni emotivi, quindi bisogna modificare le condizioni che hanno favorito lo sviluppo degli SMP, sulle condizioni strutturali e profonde che causano la sua sofferenza esistenziale. L'obiettivo si cerca di raggiungere attraverso la relazione terapeutica, che mira a far riconoscere al paziente i suoi bisogni emotivi e a sentirli come soddisfacibili. La relazione si basa sul cosiddetto "limited reparenting", dove il terapeuta ha un ruolo attivo, empatico e partecipativo e dà sostegno al paziente accudendolo "come se" fosse un genitore buono, riconoscendo e validando i suoi bisogni. L'intervento cognitivo, con tecniche cognitiviste standard (es. diari di automonitoraggio, dialogo socratico etc.), si usa solo per aiutare il paziente a distanziarsi criticamente dai propri schemi e mode. Gli interventi comportamentali sono utili per modificare le strategie di coping e apprenderne di nuove (es. role-play, modeling...). Il paziente dovrebbe riuscire ad entrare in contatto coi propri bisogni profondi e a soddisfarli nel presente attraverso la capacità di prendersi cura di sé, acquisita mediante la relazione terapeutica.

Le funzioni metacognitive in psicoterapia

La MC (metacognizione) è rappresentata da una serie di credenze con cui si valutano i propri stati mentali, esse influenzano le risorse attentive e possono creare processi disfunzionali e circuiti di autoconferma che mantengono i sintomi di un disturbo psicologico. Semerari ha proposto un modello in cui suddivide le funzioni metacognitive in 3 domini:

• Autoriflessività: processi relativi a sé stessi, ai propri stati mentali. Comprende 3 sottofunzioni:
  • Monitoraggio: capacità di distinguere le sottocomponenti degli stati mentali e di metterle tra loro in relazione. Se fallisce si verifica un deficit nell'individuazione di emozioni, pensieri e motivazioni alla base del proprio comportamento, producendo una visione di sé impoverita e descrizioni vaghe.
  • Integrazione: capacità di cogliere differenze e somiglianze tra i propri stati mentali per costruire narrazioni coerenti della propria vita psicologica e una visione integrata di sé. Se deficitaria, pensieri e comportamento divengono caotici o inefficaci.
  • Differenziazione: discriminazione tra il proprio mondo interiore e la realtà esterna. Se non funziona può portare a fenomeni come psicosi, dissociazioni e altro.
• Conoscenza della mente altrui: capacità di riflettere sulla mente altrui in termini di contenuti e processi mentali. Oltre al MONITORAGGIO e all'INTEGRAZIONE, richiede il DECENTRAMENTO, cioè la capacità di comprendere gli stati mentali altrui a prescindere dal proprio punto di vista e dagli stereotipi.
• Mastery: comprende le abilità che usiamo per regolare gli stati interni che sono fonte di sofferenza e conflitti interpersonali. Implica il vedere tali stati come problemi da risolvere invece che come condizioni ineluttabili.

Vari studi su pazienti con disturbi di personalità (DP) dimostrano che la gravità di un deficit in uno o più domini MC correla con la gravità del disturbo stesso. Ad esempio nel DP narcisista o evitante si ha un deficit a livello del monitoraggio MC, mentre nel DP borderline il deficit riguarda maggiormente integrazione e differenziazione.

Tutte le psicoterapie sollecitano l'uso della MC, e un inquadramento consapevole dei disturbi MC del paziente permette di calibrare l'intervento a livello del suo funzionamento e di ordinare le tecniche in modo da favorire lo sviluppo della MC. Per promuovere le funzioni MC si utilizzano diverse strategie che mirano a focalizzare l'attenzione del paziente all'interno dei propri processi mentali. Il terapeuta adotterà uno stile conversazionale che privilegia l'uso del "noi universale" (che compara l'esperienza del paziente a quella del resto dell'umanità) per rassicurare il paziente e favorire la sua comprensione della mente.