Riassunto esame Interventi cognitivo comportamentali per il disagio emotivo e cognitivo, Prof. Sica Claudio, libro consigliato Le tecniche immaginative in terapia cognitiva, Ann Hackmann, James Bennet-Levy, Emily Holmes

Le tecniche immaginative in terapia cognitiva

Parte 1 - Capitolo 1: L'imagery nella tradizione della terapia cognitiva di Beck

Le immagini sono uno dei modi in cui i pensieri si manifestano alla coscienza. Per questo, Beck ha sempre pensato che l'imagery rivestisse un ruolo fondamentale nella comprensione del disagio emotivo. Secondo Beck, le immagini, le fantasie, i ricordi e i sogni sono i mezzi principali per accedere ai significati che diamo all'esperienza, focus della terapia.

Le prime ricerche di Beck

Beck ha compiuto le sue prime ricerche sui sogni dei soggetti depressi, evidenziando come i contenuti onirici fossero simili ai contenuti dei pensieri automatici negativi di tali pazienti: tematiche di sofferenza, perdita e fallimento. Durante il suo periodo di formazione, ha continuato a raccogliere dati sui contenuti cognitivi dei vari disturbi, servendosi del materiale proveniente dai pensieri automatici negativi, dalle fantasie, dai "sogni ad occhi aperti" e dall’attività onirica dei pazienti.

Un doppio sistema di credenze

Nel 1985 Beck e colleghi hanno scritto il primo manuale di terapia cognitiva per il trattamento dei disturbi d’ansia, in cui hanno introdotto il concetto del doppio sistema di credenze. Davanti a una potenziale fonte di pericolo, il soggetto ritiene più o meno elevata la possibilità che si verifichi una catastrofe a seconda dell’effettiva prossimità dello stimolo. Un soggetto ansioso tende ad avere credenze ambivalenti sulle situazioni: quando è lontano dalla fonte di pericolo la probabilità di una catastrofe gli sembra minima, ma quando si avvicina gli sembra molto più grande.

Beck ha anche notato come le persone, quando sono esposte a stimoli sensoriali reali, comincino a percepire immagini inquietanti, che segnalano la presenza di una minaccia. Individuare e analizzare gli stimoli che generano disagio emotivo permette di comprendere meglio le valutazioni e le credenze negative. Gli stimoli scatenanti permettono di accedere rapidamente alle cognizioni calde che si presentano sotto forma di imagery. Beck ha anche sottolineato che esistono due sistemi di elaborazione delle informazioni: razionale e primitivo, con quest'ultimo che si attiva molto facilmente in ambito psicopatologico.

L'approccio scientifico

L’uso dell’imagery nella terapia cognitiva si basa su un approccio scientifico: il paziente viene incoraggiato a osservare l’immagine che ha formato e a riflettere sui relativi contenuti, sui significati e sulle valutazioni metacognitive associate. La validità dei significati e delle valutazioni viene verificata in base ai dati di realtà, rivalutando le credenze del paziente.

Capitolo 2: La fenomenologia dell’imagery nella pratica clinica

Alcune peculiarità dell’imagery:

• Può essere evocata da stimoli ambientali.
• Ha una parvenza di realtà e impellenza.
• Può presentarsi con varie modalità oltre a quella visiva.
• Può essere accompagnata da emozioni intense e da credenze ritenute perfettamente valide.

Caratteristiche generali dell’imagery

1. Un’imagery frequente, vivida e disturbante riflette le specifiche aree di preoccupazione del paziente. Le specifiche aree di preoccupazione variano a seconda del disturbo e si accompagnano a un’imagery frequente, vivida e disturbante:

• DPTS: l’imagery è particolarmente vivida e angosciante e si accompagna alla sensazione che l’immagine segnali ciò che sta per accadere. Può assumere la forma di flashback dissociativo.
• Fobie: hanno immagini più vivide e angoscianti dello stimolo fobico.
• DOC: l’imagery intrusiva comporta maggiori rituali ed evitamenti e un più alto grado di disagio connesso ai pensieri ossessivi.
• Depressione: la sua gravità è connessa alla frequenza dei ricordi intrusivi.
• Bulimia nervosa: hanno immagini più vivide e disturbanti legate all’aspetto fisico.

Una terapia efficace mira alla diminuzione della frequenza e della vividezza dell’imagery intrusiva, così come del disagio emotivo ad essa connesso.

2. L’imagery sembra reale e rilevante. L’imagery può sembrare incredibilmente reale (es. DPTS e psicosi). Per questo, elicita spesso risposte comportamentali. È proprio perché l’imagery appare così reale e convincente che crearne una nuova e più costruttiva può avere effetti positivi sulle valutazioni cognitive, sulle emozioni e sul comportamento.

3. L’imagery può essere positiva o negativa. I pazienti riferiscono spesso la presenza di immagini intrusive indesiderate e l’assenza di imagery positiva e adattiva. Le immagini positive non hanno necessariamente conseguenze vantaggiose: un’imagery a connotazione altamente positiva può condurre alla mania e nei pazienti depressi immaginare il proprio suicidio può determinare emozioni positive e rendere più probabile l’atto suicidario stesso. La terapia si concentrerà sull’eccesso di immagini intrusive o sulla carenza di immagini positive e adattive.

4. L’imagery può essere recuperata volontariamente o involontariamente (dinanzi a fattori situazionali scatenanti):

• Recupero deliberato: il paziente richiama volontariamente alla mente una determinata immagine.
• Recupero spontaneo: un ricordo emerge spontaneamente e involontariamente, scatenato da stimoli sensoriali. L’imagery spontanea sembra segnalare una minaccia incombente e spesso lo stimolo scatenante non viene percepito a livello cosciente. Questo spiega perché talvolta è così difficile capire che l’immagine contiene materiale proveniente dai ricordi.

5. L’imagery influisce sul comportamento. L’imagery intrusiva negativa influenza significativamente il comportamento e le strategie cognitive dei pazienti, spingendoli a evitare, sopprimere o neutralizzare gli stimoli che la generano, ad esempio tramite il rimuginio, la ruminazione verbale o mettendo in atto comportamenti di sicurezza. Le immagini positive ma maladattive possono essere elaborate deliberatamente e seguite da comportamenti impulsivi.

6. La prospettiva assunta durante l’imagery può essere clinicamente significativa. L’impatto emotivo dei ricordi è influenzato dalla prospettiva assunta durante l’imagery:

• In prima persona: permette di vedere i ricordi attraverso i propri occhi.
• Da osservatori esterni: consente di esplorare i ricordi attraverso lo sguardo di un’altra persona.

Nella psicopatologia, la prospettiva assunta durante l’imagery ha un ruolo fondamentale: ad esempio, i pazienti con fobia sociale assumono spesso la prospettiva dell’osservatore esterno (negativa e distorta) e questo determina un aumento dell’ansia. Durante la terapia, si possono incoraggiare ad adottare la prospettiva in prima persona.

7. L’imagery può presentarsi in qualsiasi modalità sensoriale (non solo visiva). Può essere interessante esaminare insieme al paziente le esperienze corporee dell’imagery. Per quanto riguarda le esperienze uditive, udire voci non è una prerogativa esclusiva della psicosi: i pazienti affetti da PTSD possono percepirle a contenuto ripetitivo e cronico, ma sono consapevoli di come esse siano un prodotto della propria mente.

8. Utilizzare l’imagery può far emergere delle intuizioni. Se evocata intenzionalmente, l’imagery si presenta vivida e dettagliata, genera emozioni inattese e permette di recuperare aspetti dell’esperienza precedentemente ignorati. Talvolta genera dei significati di cui la persona stessa è inconsapevole. Evocare deliberatamente l’imagery e riflettere sul suo contenuto può condurre a un cambiamento cognitivo, che permette di diventare consapevoli delle proprie distorsioni cognitive e di connettere l’immagine a ricordi di esperienze analoghe.

Specifici contenuti dell’imagery nei diversi disturbi

• Il legame tra imagery e memoria autobiografica: Questo legame è particolarmente evidente nel PTSD. I ricordi e le immagini intrusive si rintracciano in vari disturbi: le esperienze del passato rimangono incapsulate nelle immagini intrusive ricorrenti. L’origine dell’imagery attuale si rintraccia attraverso la tecnica del ponte emozionale: si chiede ai pazienti quando hanno vissuto un’esperienza simile a quella riportata nell’immagine. I ricordi di eventi passati che continuano a incidere sull’esperienza attuale sono stati definiti "momenti negativi di definizione del sé".
• Disturbi d’ansia:
  • Fobia sociale: temi tipici delle immagini ricorrenti e dei ricordi ad esse associati sono l’umiliazione, la sopraffazione o il rifiuto subiti negli anni dell’adolescenza; i significati associati sono legati a temi di non amabilità e di probabile rifiuto.
  • Agorafobia: le immagini ricorrenti e i ricordi associati includono problemi fisici, casi di separazione, abbandono o mancanza di protezione. Temi tipici: la convinzione di non trovare aiuto, di essere presi in giro o di doversi separare dalle persone amate in caso di malattia.
  • Ipocondria: ricordi di trascuratezza da parte dei genitori, educazione religiosa rigida, decessi dei propri congiunti; convinzione di ammalarsi o di morire, associata a immagini intrusive di solitudine, punizione o abbandono.
  • DOC: le immagini ricorrenti sono ascrivibili a ricordi autobiografici in più della metà dei pazienti.
• I disturbi d’ansia sono caratterizzati da ricordi preganti di eventi passati ai quali è stato attribuito un significato iper-generalizzato, che si manifestano con immagini ricorrenti di future catastrofi.
• Disturbi dell’umore: I pazienti depressi riportano la presenza di molti ricordi intrusivi di eventi stressanti. Possono riguardare abusi infantili o eventi stressanti più recenti. I ricordi si associano a tristezza, senso di colpa, umiliazione, paura. Un intervento efficace può essere l’imagery rescripting.
• Disturbi alimentari: Nella Bulimia Nervosa le immagini intrusive e distorte di sé sono comuni e spesso collegate a ricordi infantili traumatici.
• Disturbo di dismorfismo corporeo: Le immagini corporee sono dettagliate e collegate a ricordi stressanti; riguardano i temi dell’essere derisi per la propria esteriorità o dell’essere consapevoli di determinati aspetti della propria esperienza.
• Trauma infantile e problemi interpersonali di lungo corso: La letteratura scientifica si è molto interessata al ruolo delle esperienze infantili traumatiche e dei ricordi intrusivi nella genesi e nel mantenimento dei disturbi di personalità. Le persone che presentano difficoltà relazionali di lungo corso si caratterizzano per la carenza o la totale assenza di immagini positive, probabilmente a causa dell’insufficienza di ricordi gioiosi.
• Psicosi: Nella psicosi le allucinazioni sono associate a emozioni intense, perché i pazienti non riconoscono le proprie immagini come eventi mentali, ma le considerano reali. Le allucinazioni sono spesso riconducibili per contenuto a ricordi passati (traumi pregressi), ma i pazienti psicotici non ne sono consapevoli.

Valutazioni metacognitive dell’imagery

Le credenze metacognitive che hanno i pazienti sull’importanza e il significato delle immagini possono avere un impatto decisivo sull’andamento della terapia. Alcuni pazienti sono consapevoli di come l’imagery sia un prodotto della propria mente, mentre altri la ritengono reale. Oppure, i pazienti possono fraintendere il significato dell’imagery, ritenendo che si tratti di una premonizione o che possa condizionare la realtà.

Definizioni dell’imagery e dei termini utilizzati nel libro

Horowitz: l’imagery consiste nei contenuti mentali che possiedono qualità sensoriali. È una definizione ampia, che comprende le immagini letterali e metaforiche, i ricordi intrusivi e autobiografici, le allucinazioni, i sogni, i sogni a occhi aperti, esperiti in ogni modalità sensoriale.

L’HarperCollins English Dictionary definisce l’immagine come una rappresentazione mentale di qualcosa non generata dalla percezione diretta, bensì dalla memoria o dall’immaginazione.

• Imagery e ricordi: una distinzione pragmatica: Talvolta è difficile distinguere tra immagini e ricordi. Questo libro propone una distinzione pragmatica, basata sulla comprensione che ha il paziente del significato e della provenienza dell’immagine: il paziente ritiene che le immagini intrusive riguardino il presente o il futuro, mentre collega immediatamente e chiaramente i ricordi a eventi passati.
• Imagery diurna e notturna
• Imagery letterale e metaforica:
  • Immagini letterali: es. incidente automobilistico
  • Immagini metaforiche: es. un vuoto oscuro
• Può essere difficile distinguerle: anche l’imagery metaforica può affondare le proprie radici nei ricordi.
• Imagery negativa intrusiva e imagery positive evocate intenzionalmente: L’imagery può essere utilizzata di proposito in senso positivo, per simulare ed esercitare modalità adattive di vivere e di reagire agli eventi, per prefigurarsi nuovi modi di essere e riflettere sugli esiti possibili.

In conclusione, le caratteristiche generali dell’imagery sono:

• I legami tra i sintomi e la vividezza e la frequenza dell’imagery
• L’imagery può sembrare davvero reale e importante
• Può essere positiva o negativa
• L’imagery si può recuperare con diversi metodi
• Importanza della prospettiva che si assume durante l’imagery
• L’imagery ha diverse modalità sensoriali
• Accostarsi all’imagery può generare intuizioni utili
• L’imagery è specifica per i vari disturbi
• Legame tra imagery e memoria autobiografica
• Importanza delle valutazioni metacognitive

Capitolo 3 – Ricerca sperimentale sull’imagery: implicazioni per la pratica clinica

L’impatto dell’imagery sulle emozioni

Da un punto di vista clinico, nei disturbi psicologici le emozioni estreme sembrano essere spesso concomitanti a immagini (es. immagini intrusive e flashback nel DPTS). L’imagery e le tecniche immaginative sono uno strumento efficace per accedere alle emozioni e modificarle.

Le prime ricerche in merito all’impatto dell’imagery sulle emozioni

Inizialmente il gruppo di Lang ha dimostrato come, dovendo visualizzare degli scenari emotivamente carichi a partire da un testo scritto, i soggetti classificati come "buoni immaginatori" manifestassero una maggiore attività fisiologica rispetto agli "immaginatori carenti".

L’imagery è un aspetto importante della terapia, visto il suo rapporto con le emozioni. Inizialmente, erano però carenti le prove a sostegno di questa affermazione. La questione è stata affrontata sperimentalmente in ricerche più recenti.

Studi recenti sull’imagery e sulle emozioni

Gli studi di Holmes e Methwes dimostrano come, rispetto all’elaborazione verbale, l’imagery ha un impatto più forte sulle emozioni, sia su quelle positive che su quelle negative. Questi ricercatori hanno dimostrato come le immagini intrusive si associno frequentemente a emozioni molto intense, rappresentando dei potenziali "punti caldi" dell’intervento terapeutico.

Perché l’imagery provoca un’emozione?

Perché l’imagery elicita più rapidamente le emozioni rispetto all’elaborazione verbale? È possibile che i sistemi coinvolti nella produzione delle emozioni siano particolarmente sensibili all’imagery. Secondo Ohman e Mineka, il "modulo della paura" è più sensibile agli stimoli evolutivamente più antichi rappresentabili in forma percettiva che ai sistemi rappresentazionali più evoluti come il linguaggio. Se l’imagery mentale è simile alla percezione reale, le immagini potrebbero comportare un accesso più rapido alle emozioni rispetto alle parole.

Imagery e rappresentazioni percettive

Le immagini condividono alcune proprietà con le rappresentazioni percettive che derivano dall’esperienza sensoriale diretta; comportano un accesso più immediato alle emozioni rispetto al linguaggio in quanto il soggetto reagisce come se si trovasse effettivamente di fronte a un oggetto minaccioso.

Gli studi di brain imaging dimostrano come l’imagery coinvolga molte delle stesse regioni neurali utilizzate dalla percezione: immaginare stimoli visivi attiva le medesime aree cerebrali coinvolte nella percezione visiva primaria. Kosslyn ha proposto la teoria dell’equivalenza funzionale: l’imagery coinvolge le stesse strutture neurali coinvolte nella percezione, le quali influenzano gli eventi corporei. Visualizzare mentalmente un oggetto produce gli stessi effetti fisiologici che osservarlo realmente.

Imagery e memoria autobiografica

Il modello della memoria autobiografica di Conway distingue la memoria episodica da quella semantica. Gli specifici eventi emozionali (memoria episodica) vengono immagazzinati sotto forma di immagini. La relazione tra imagery e memoria autobiografica giustifica la presenza dell’imagery intrusiva e angosciante in diversi disturbi psicologici. L’imagery è la forma privilegiata di rievocazione delle esperienze emotivamente cariche. Essa provoca la comparsa di emozioni perché, a differenza del linguaggio, ha un accesso privilegiato a episodi significativi immagazzinati nella memoria autobiografica.

Uno dei motivi per cui l’imagery intrusiva provoca disagio emotivo consiste nella sua relativa facilità di accesso alle emozioni negative quando l’informazione è elaborata sotto forma di immagini specifiche.

Relazione tra imagery ed emozioni: riepilogo delle possibili teorie