Appunti di Ostetricia e Ginecologia

Ginecologia e ostetricia

Anatomia dell'apparato genitale femminile

L'apparato genitale femminile è costituito da due organi pari con funzione endocrina (ovaie) che sono connesse attraverso le tube all'utero. Questo è in rapporto inferiormente con un canale membranoso che è la vagina che sbocca all'esterno (vulva).

Struttura dell'utero

L'utero è un organo muscolare cavo, impari localizzato nella piccola pelvi. L'utero è posto tra la vescica e il retto. Nella donna matura le dimensioni dell'utero sono di circa 6-8 cm di lunghezza, 4-5 cm di larghezza e un peso di circa 60 gr.

L'utero è composto da:

• Corpo
• Collo
• Fondo

Il corpo ha una faccia anteriore piano-convessa che poggia sulla vescica, una faccia postero-superiore convessa che guarda verso l'alto, due margini laterali e un margine superiore o fondo dell'utero fortemente convesso in senso antero-posteriore. Il punto di giunzione dei margini uterini con il fondo dell'utero viene chiamato corno uterino o angolo tubarico poiché corrisponde al punto di inserzione delle tube al corpo uterino.

Corpo e collo dell'utero

Nella parte frontale dell'utero possiamo distinguere quelle che sono anatomicamente il corpo dell'utero e il collo dell'utero detto anche canale cervicale. Il corpo dell'utero è separato dal canale cervicale dall'orifizio uterino interno. Il canale cervicale termina verso la vagina ed è delimitato dall'orifizio uterino esterno. Queste differenze dell'utero in termini di corpo e collo rivestono un particolare interesse in quanto le patologie soprattutto i tumori del corpo e del collo uterino per differenze sia strutturali che di composizione istologica dei tessuti fanno sì che i tumori abbiano dei comportamenti diversi.

L'utero è anche l'organo che contiene la gravidanza e il collo dell'utero rappresenta il meccanismo anatomico di contenimento del sacco amniotico e di conseguenza durante il parto saranno le modificazioni del canale cervicale quelle che subiranno le più importanti trasformazioni per permettere il passaggio del feto.

Cavità uterina

La cavità del corpo dell'utero, di forma triangolare con la base verso l'alto e l'apice verso il basso, è virtuale, cioè la parete anteriore e posteriore del corpo uterino sono giustapposte e separate semplicemente da un po' di muco. Essa è in comunicazione, in alto, con le tube attraverso gli osti tubarici e in basso con il canale cervicale attraverso l'orificio uterino interno (OUI).

Il corpo dell'utero è costituito da tessuto muscolare liscio, mentre il canale cervicale è costituito da tessuto connettivale.

Rapporto corpo-collo

Il corpo uterino è leggermente inclinato sul collo, pertanto l'asse centrale del corpo dell'utero forma con l'asse del collo uterino un angolo aperto in avanti, verso la sinfisi pubica, di circa 100 - 200 gradi. Il vertice di questo angolo coincide con l'istmo uterino e si localizza lungo l'asse ombelico-coccigeo, viene considerato il più fisso dell'utero ed è detto anche punto centrale dell'utero. In rapporto alla dislocazione del corpo uterino rispetto a questo punto si parla di anti-flessione, retro-flessione o latero-flessione dell'utero.

Rapporto utero-vagina

Il collo dell'utero si inserisce in corrispondenza del terzo superiore della faccia anteriore della vagina, quindi il fornice vaginale posteriore è più ampio del fornice anteriore. In questo modo l'asse longitudinale dell'utero forma con l'asse longitudinale della vagina un angolo di circa 90 gradi, aperto verso l'avanti. Il rapporto tra questi due assi è detto versione, pertanto se il fondo dell'utero è dislocato verso l'avanti si parla di antiversione, se verso il dietro si parla di retroversione, se di lato si parla di lateroversione.

Portio

La porzione intravaginale del collo dell'utero, visibile al fondo della vagina quando si esegue l'indagine speculare, è la portio che presenta nella parte centrale un orifizio che mette in comunicazione la cavità vaginale con quella uterina attraverso la cavità del collo dell'utero. Tale orifizio si chiama orifizio uterino esterno (OUE). La mucosa che riveste la portio è costituita da uno stroma citogeno su cui poggia un epitelio pavimentoso pluristratificato o epitelio malpighiano che in corrispondenza dell'orifizio uterino esterno arriva fino all'epitelio cilindrico che riveste il canale cervicale pertanto in corrispondenza dell'orificio uterino esterno si realizza la giunzione squamo-colonnare, cioè il punto di connessione tra i due epiteli: pavimentoso della portio e cilindrico monostratificato del canale cervicale.

Sistemi di connessione dell'utero

Mezzi di sostegno: il corpo dell'utero giace sulla parete posteriore della vescica, la cui base è sostenuta dalla vagina. Il collo dell'utero si poggia sulla parete dorsale della vagina che è sostenuta dal nodo fibroso centrale del perineo. La vagina è come un'amaca fissata alla parete pelvica da corde muscolari, i fasci dell'elevatore dell'ano e fibroconnettivali, aponeurosi pelvica, paravagina e legamenti vagino-sacrali.

L'utero è rivestito da tre strati:

• Peritoneo viscerale o perimetrio
• Miometrio
• Endometrio

L'endometrio è una mucosa che riveste la cavità uterina. Si distingue uno strato basale molto sottile (1/4 dello spessore totale della mucosa) che non subisce le cicliche trasformazioni ed uno strato più superficiale più spesso o strato funzionale che invece subisce le cicliche trasformazioni del ciclo mestruale. Lo strato funzionale si divide a sua volta in uno strato superficiale o compatto (1/4 dello spessore totale della mucosa) e in uno strato profondo o spongioso (1/2 dello spessore totale della mucosa).

L'epitelio è costituito da un unico ordine di cellule cubiche e ciliate che poggiano su una membrana basale. Questo epitelio si invagina in tubuli ghiandolari. La risposta della mucosa endometriale alle modificazioni ormonali rappresenta il ciclo mestruale. Il ciclo mestruale è sincrono al ciclo delle ovaie. Possiamo distinguere due fasi del ciclo mestruale:

Le modificazioni dell'endometrio sono finalizzate come ultima analisi a far sì che l'endometrio rappresenti quella culla ideale per accogliere l'ovulo fecondato e favorire l'impianto uterino. Nello stroma citogeno sono presenti i vasi endometriali.

I vasi endometriali nascono dalle arterie radiali interne che attraversano il miometrio, dalla superficie dell'utero all'endometrio; esse infatti derivano dalle arterie arcuate che corrono parallelamente alla superficie uterina. Ogni arteria radiale entrata nell'endometrio prende il nome di arteria basale e si ramifica in arteriole basali. Raggiungendo lo strato funzionale dell'endometrio ogni arteriola basale dà origine ad un'arteriola terminale.

Durante il ciclo mestruale lo strato funzionale dell'endometrio aumenta di spessore, ma lo sviluppo delle arteriole terminali è più rapido per cui assumono aspetto spiraliforme e vengono perciò chiamate arteriole spirali.

Arteria uterina

L'arteria uterina nasce dall'arteria iliaca interna tra l'ombelicale in alto e la vaginale lunga e l'otturatoria in basso, si divide in tre parti:

• Retrolegamentosa: scende verticalmente contro la parete pelvica dall'origine alle spine ischiatiche, a destra incrocia l'uretere alla sua origine, a sinistra l'uretere è postomedialmente alla sua origine, sulla ipogastrica;
• Sottolegamentosa: devia medialmente verso l'istmo da cui dista 2 cm e a 1,5 cm dalla cupola vaginale, passa davanti all'uretere cui lascia un ramo ureterale ed entra in rapporto con la vaginale lunga che passa dietro l'uretere; in questo tratto rilascia alcuni rami collaterali che sono:
  • Un ramo per il legamento largo,
  • Rami vescico-vaginali che sono rami preureterali che vanno al bassofondo vescicale e alla parete anteriore della vagina e rami retroureterali che vanno alla parete posteriore della vagina;
  • Un ramo cervico-vaginale.
• Infralegamentosa: risale lungo il margine laterale dell'utero, tra la pagina anteriore e posteriore del legamento largo; in questo tratto rilascia alcuni rami collaterali che sono:
  • Rami per il legamento largo,
  • Rami lunghi per il collo dell'utero,
  • Rami corti per il corpo dell'utero,
  • Rami per il legamento rotondo.

I rami terminali sono:

• L'arteria retrograda del fondo, che va al fondo dell'utero
• Un ramo annessiale che, arrivato sotto il legamento utero-ovarico, si divide in un ramo tubarico che passa nel mesosalpinge, al di sotto della tuba, cui rilascia rami segmentari e un ramo ovarico che passa nel mesovario, al di sotto dell'ovaia; entrambi si anastomizzano a pieno canale con i rispettivi rami provenienti dall'arteria ovarica.

Ovaio

L'ovaio o anche detta gonade femminile è la parte endocrina della pelvi femminile. L'ovaio è costituito da:

• ilo dove decorrono dei vasi sanguigni
• una parte compatta.

Le dimensioni medie in età fertile sono:

• Larghezza 2 cm
• Altezza 3,5 cm
• Spessore 1 cm

Le ovaie delle pluripare sono più grosse, mentre è più piccolo nelle bambine prima della pubertà e nelle donne in menopausa. L'ovaio ha una posizione variabile in quanto può seguire gli spostamenti dell'utero durante la gravidanza sia in seguito a gravidanze pregresse.

Nell'ovaio possiamo distinguere due zone:

• Periferica o corticale
• Centrale o midollare: in continuazione con l'ilo, ricca di vasi sanguigni, linfatici e nervi. È costituita da tessuto connettivo lasso contenenti fibre elastiche e fasci di fibre muscolari lisce che accompagnano le arterie nel loro percorso che è tipicamente spiraliforme. In rapporto con le fibre nervose si trovano cellule poliedriche che ricordano le cellule interstiziali di Leydig del testicolo che producono androgeni e possono dare origine a tumori virilizzanti.

Prima della pubertà:

• Alla nascita la corticale è formata da stroma e da circa 2 milioni di follicoli primordiali (contenenti 1 ovocita) per un fenomeno di atresia si riducono finché alla pubertà restano circa 400.000 follicoli primordiali.
• Nel follicolo primordiale, l'oocita si trova all'inizio della prima divisione meiotica (profase I).

Dopo la pubertà (vita feconda):

• Nella corticale sono visibili follicoli a vari stadi di maturazione e a vari gradi di involuzione (continua l'atresia). Nel periodo fertile della donna circa 400 oociti vanno incontro a maturazione. Inoltre in questa fase l'ovaio provvede anche alla secrezione di ormoni sessuali, estrogeni e progesterone.

Menopausa:

• L'ovaio si raggrinza, diventa fibroso, i follicoli tendono a scomparire e diminuisce anche la produzione di ormoni.

Tube

Le tube uterine sono due canali muscolo-membranosi, destro e sinistro, che partendo dall'angolo tubarico si estendono verso l'esterno, verso l'ovaio omolaterale. Distinguiamo quattro tratti:

• Un tratto interstiziale sbocca nell'angolo superiore
• Un tratto istmico
• Un tratto ampollare (dove avviene l'incontro tra ovocita e spermatozoo)
• Un tratto infundibolare che termina con numerose fimbrie

Vagina

La vagina è l'ultimo tratto del canale genitale femminile, un organo cavo lungo circa 8-10 cm, non è mobile: è strettamente collegata alle formazioni fasciali del pavimento pelvico. Cavità virtuale che si può dilatare, fino anche a 10-12 cm di diametro durante il parto. Via di passaggio per l'eliminazione del flusso mestruale, accoglie l'organo copulatore e raccoglie il liquido seminale. Ambiente acido per la presenza di flora batterica che mediante fermentazione del glicogeno presente nelle cellule epiteliali produce acido lattico, il quale fa da barriera a molti microorganismi.

Genitali esterni

I genitali esterni sono:

• Vulva
• Monte di Venere
• Grandi labbra
• Piccole labbra
• Clitoride: è organo erettile analogo al pene, di forma cilindrica, situato sotto la sinfisi pubica, asse di connettivo elastico (tessuto cavernoso), vasi e molti nervi. Visibile dall'esterno solo la parte terminale (glande clitorideo) coperta dal prepuzio originato dalla commessura delle piccole labbra. Sotto al clitoride sbocca l'uretra, nella quale sboccano le ghiandole di Skene (parauretrali).
• Vestibolo: è uno spazio delimitato dalle piccole labbra, nel fondo del quale si aprono il canale vaginale, il meato uretrale e i dotti escretori delle ghiandole vestibolari (del Bartolini, che producono un secreto lubrificante, che sboccano subito sotto l'ostio vaginale (sono analoghe alle gh. bulbo-uretrali maschili).

Bacino

Il bacino è costituito dalle due ossa dell'anca o iliache congiunte tra loro anteriormente sulla linea mediana attraverso un'articolazione sinfisaria e articolate posteriormente con il sacro e con il coccige. Ha il nome di BACINO il complesso scheletrico costituito dalle due ossa dell'anca, dal sacro e dal coccige.

Lo studio dell'anatomia della pelvi permette di:

• Diagnosi impegno parte presentata in travaglio fisiologico
• Scelta di procedere a parto operativo vaginale in caso di distocia dinamica (arresto parte presentata)
• Scelta di procedere a parto operativo vaginale o taglio cesareo in caso di distocia meccanica da sproporzione feto-pelvica

Il diaframma muscolare pelvico è costituito dai muscoli ischio-coccigeo ed erettori:

• Muscolo ischio-coccigeo: va dalla spina ischiatica alle ultime due vertebre sacrali e alle prime due coccigee.
• Muscolo elevatore dell'ano del quale si riconoscono tre fasci muscolari:
  • Fascio pubo-coccigeo: innervato dal pudendo.
  • Fascio ileo coccigeo
  • Fascio pubo-rettale: il muscolo costrittore della vagina.

Prolasso uterino

Il prolasso uterino può essere causato da lesione o indebolimento di strutture di sospensione (legamenti cardinali e utero-sacrali) o di sostegno (diaframma pelvico con i fasci pubo rettali e diaframma uro-genitale con i fasci pubo-uretrali e la fascia pubo-cervico-vaginale).

Cause: gravidanza, parto, atrofia post-menopausale.

Alterazioni del ciclo mestruale

I parametri di normalità del ciclo mestruale ci permettono di definire un ciclo mestruale regolare quando ha una durata di 28 giorni, con una durata da 3-7 giorni e una quantità di perdite di sangue valutata attraverso l'utilizzo del numero di assorbenti in 25-80 ml.

Le alterazioni del ciclo mestruale possono essere rappresentate da:

• Polimenorrea: quando l'intervallo tra un flusso mestruale e l'altro è inferiore a 25 giorni.
• Oligomenorrea: quando l'intervallo tra un flusso mestruale e l'altro è superiore a 35 giorni.
• Amenorrea: assenza di ciclo mestruale per almeno 3 mesi.
• Ipomenorrea: quando si ha una perdita mestruale inferiore a 20 ml.
• Ipermenorrea: quando si ha una perdita mestruale superiore a 80 ml.
• Menorragia: quando si ha una mestruazione abbondante e/o una durata superiore alla norma.
• Metrorragia: quando si ha un sanguinamento uterino atipico abbondante e protratto che avviene durante l'intervallo tra due mestruazioni consecutive.

Le cause delle alterazioni del ciclo mestruale possono essere dovute a patologie come ad esempio polipi, fibromi uterini; alterazioni dell'endometrio; alterazioni delle ghiandole endocrine o trattamenti farmacologici.

Amenorrea

L'amenorrea si distingue in:

• Fisiologica: l'amenorrea fisiologia si manifesta con l'assenza di ciclo nell'età pre-pubere, l'assenza di ciclo post-menopausa, l'assenza di ciclo nella gravidanza e l'allattamento.
• Patologiche: Le amenorree patologiche possono essere a sua volta primarie o secondarie. Si definisce amenorrea primaria la mancata comparsa delle mestruazioni dai sedici anni di età in una ragazza che esprime i caratteri sessuali secondari o quando abbiamo una mancata mestruazione con mancanza di comparsa di caratteri sessuali secondari dopo 14 anni di età. Si ha una amenorrea secondaria quando abbiamo un'assenza di ciclo mestruale per almeno 3 mesi in una donna con anamnesi precedenti cicli mestruali.

Le amenorree possono essere anche definite in:

• Amenorree ipergonadotrope: caratterizzate da un valore di FSH superiore ai 30 mUI/ml. A sua volta possono essere accompagnate da una maturazione sessuale non completa e quindi legate ad anomalie cromosomiche come sindrome di Turner, difetti enzimatici oppure si può avere amenorree con maturazione gonadica completa che a sua volta può essere idiopatica, presenza di patologie autoimmuni, refrattarietà alle gonadi, cause iatrogene come radioterapia o processi filtrative.
• Amenorree ipogonadotrope: caratterizzata da un valore di FSH inferiore a 3 Mui/ml. Le cause di una amenorree ipogonadotrope possono essere:
  • Anomalie funzionali ipotalamo-ipofisarie:
    • Psicogene: depressione, stress prolungati, anoressia, bulimia;
    • Nutrizionali: malnutrizione, malassorbimento, calo ponderale. Un calo del peso corporeo maggiore del 15% del peso corporeo ideale si può associare ad amenorrea. Principalmente caratterizzato da un BMI < 19.
    • Attività fisica: l'attività fisica esasperata porta frequentemente ad amenorrea.
  • L'amenorrea ipotalamica è caratterizzata da alterazioni ormonali in modo particolare dell'ormone LH con valore inferiore a 2-3 mui/ml, associate a ipotiroidismo, ipercortisolo, iperinsulinica. Questa anomalia funzionale dell'ipotalamo può causare altre patologie come infertilità, osteopenia, distrofie dentali. Alla diagnosi si arriva per esclusione.

Cause iatrogene:

• Terapia cortisonica cronica;
• Interventi chirurgici (ad esempio sulle ovaie o sull'ipofisi) che possono influenzare il ciclo mestruale.