Appunti Ostetricia e ginecologia

Ostetricia e ginecologia

Ciclo ovarico e ciclo mestruale

Ovulazione → Fecondazione → Impianto.

Anatomia genitali femminili: utero, cavità uterina, canale vaginale e cervicale, tube di Falloppio, ovaie.

Questa disposizione è importante per la riproduzione: l’ovulazione fa sì che l’ovocita sia reso dalle fimbrie tubariche. Il sistema dell’ovulazione, del ciclo ovarico o mestruale, è sotto il controllo dell’ipotalamo, che regola la ghiandola ipofisi all’interno della sella turcica: rappresenta la centralina endogena che governa le ghiandole endocrine comprese le ovaie. Con la produzione del Gn-RH l’ipofisi produce l’ormone follicolo-stimolante e luteinizzante che stimolano la maturazione degli ovuli e follicoli, che crescono e maturano producendo estrogeni e progesterone che regolano entrambi i cicli. Questi ormoni agiscono sull’endometrio che tappezza la cavità uterina, accogliendo la gravidanza.

Ciclo mestruale

Durata 28 giorni, ritmo 21-35 giorni, quantità 20-60 ml, durata 2-7 giorni. Il ciclo vede come attori e bersagli l’ovaio e l’endometrio. Nella fase follicolare si ha uno stimolo di produzione di estrogeni che fa proliferare l’endometrio. Ogni mese il sistema endocrino lo prepara per una possibile gravidanza: se questa non arriva nella fase ovulatoria e luteinica si arricchisce di sostanze nutritizie (gravidanza) o calano gli ormoni distruggendo l’endometrio (mestruazione).

Azioni biologiche

• Estrogeni: Sviluppare caratteri sessuali femminili, crescita utero e mammelle, nutrire mucosa vaginale, determinano la fluidità del muco cervicale, che all’interno del canale cervicale fa da tappo: per permettere la fecondazione il corpo della donna deve essere aperto sull’esterno. Azione centrale sul feedback delle gonadotropine variabile (stimolo a basse concentrazioni, inibizione a concentrazioni elevate), azioni sull’osso, azioni sul SNC: tono umore.
• Progesterone: Trasformazione secretoria dell’endometrio “primed” dagli estrogeni, inibizione motilità uterina, sviluppo ghiandola mammaria, ispessimento mucosa vaginale, azione centrale di inibizione sul feedback delle gonadotropine, fluidità muco cervicale, azione natiuretica, aumento TC.

Fecondazione e annidamento

La fecondazione è la penetrazione dello spermatozoo nell’ovocita a livello della porzione distale delle tube di Falloppio. Si forma una membrana che impedisce l’ingresso di altri spermatozoi. Durante la replicazione delle cellule si ha l’azione delle cinghie che migrano lo zigote all’interno della cavità uterina. Normalmente raggiunta dopo circa una settimana avviene l’impianto nella parete uterina: all’inizio si nutre tramite l’endometrio e poi tramite la placenta (vascolarizzazione). L’annidamento è caratterizzato dal trofoblasto che si specializza in sincizio-citrofoblasto. Produce enzimi proteolitici ad azione distruttiva sull’endometrio e sul miometrio, permettendo allo zigote di erodere gli strati funzionali dell’endometrio ma senza oltrepassare lo strato compatto.

Diagnosi di gravidanza

Ha un’importanza medica dal punto di vista della salute, e anche sociale e legale. Si può fare utilizzando la clinica, l’ecografia e gli esami biochimici e test immunologico di gravidanza. Il test si fa sulle urine del mattino e con anticorpi anti-HCG; ci possono essere falsi positivi ma si può dosare sul sangue. La diagnosi clinica si fa su sintomi soggettivi: amenorrea, nausea e vomito (percezione dei movimenti fetali), oppure oggettivi: ingrossamento seno, reticolo venoso sul seno, mucose genitali più scure, utero che cambia di volume e consistenza, palpazione del feto dall’esterno. La diagnosi ecografica si fa da 6 settimane dalla fine della mestruazione oppure più facilmente osservabile a 9 settimane, permette di datare l’inizio della gravidanza. La durata della gravidanza è di 280 giorni, 38 settimane dal concepimento e 40 dall’ultima mestruazione.

Fisiologia della gravidanza

• Aumento volume plasmatico fino al 7^o o 8^o mese, con un aumento tardivo della componente cellulare del sangue: anemia da diluizione, aumento componente liquida per evitare il rischio trombosi.
• Aumento flusso uterino e renale.
• Aumento granulociti neutrofili.
• Aumento fibrinogeno per la coagulazione.
• Aumento portata cardiaca del 40%.
• Diminuizione resistenze periferiche con un abbassamento della pressione arteriosa.

Finalità dell'ipervolemia materna

• Adeguata perfusione degli organi materni e dell’unità utero-placentare.
• Protezione contro gli eventi trombotici nella circolazione utero-placentare (riduzione viscosità ematica).
• Protezione della madre e del feto contro gli effetti nocivi di un ritorno venoso alterato in posizione supina ed eretta.
• Protezione contro perdite ematiche eccessive nel periodo periparto.

Il volume ematico aumenta prima in maniera più marcata della parte dei globuli rossi: diluizione del sangue materno. La pressione arteriosa tende a scendere durante la gravidanza, per poi rialzarsi verso la fine. Se è alterata in eccesso → preeclampsia.

Modificazioni polmonari materne

A livello polmonare abbiamo una dilatazione del circolo capillare, con elevazione del diaframma di 4 cm (per l’aumento di volume uterino). Inoltre si ha un moderato aumento della FR. Risultato: iperventilazione della gravidanza finalizzata a mantenere una normale pressione di O₂ a livello degli alveoli materni.

Modificazioni renali materne

A livello renale aumenta il filtrato glomerulare, creatinina più bassa (0,5-0,6) rispetto al di fuori della gravidanza (che sono normali a 1). Si ha anche una dilatazione dei calici, bacinetti renali, ureteri con possibile reflusso vescico-uretrale e aumentata suscettibilità a infezioni ascendenti. Infine vescica iperattiva, irritabile per fenomeni compressivi e neurovegetativi → pollachiuria.

Modificazioni apparato digerente

Si ha una diminuzione del tono e della motilità intestinale: digestione difficoltosa con rigurgiti; alvo tendenzialmente stitico; rallentato e incompleto svuotamento colecisti.

Modificazioni metaboliche

Si hanno maggiori oscillazioni della glicemia (ipoglicemia a digiuno e iperglicemia postprandiale, diabete gestazionale). In gravidanza c’è un aumento ponderale: un aumento normale nella gravidanza è intorno agli 11-12 kg, valido in base alla situazione della donna prima della gravidanza (in base al BMI). Poco più di un chilo al mese. Se aumenta più di questo peso → patologia come diabete gestazionale o preeclampsia.

Modificazioni apparato genitale

• Utero: aumento di volume, aumento di peso, decidualizzazione delle arterie spinali.
• Cervice: cianosi, possibile ectropion, rammollimento (dovuto a modificazioni composizione collagene indotte da relaxina) e aumento componente ghiandolare con formazione “tappo mucoso”.

Ferro e gravidanza

Si usa far attenzione al ferro: pseudoanemia da diluizione. Bisogna cercare di stare su un hb che supera i 10 mg/dl. Supplementare con ferro se c’è tendenza all’anemia.

Folati

È dimostrato come un supplemento di questa vitamina riduce la presenza di difetti del tubo neurale. È importante darlo in gravidanza, anche se nella dieta sono presenti.

Definizioni

• Nullipara → donna mai partorito.
• Primipara → donna che ha già partorito una volta.
• Secondipara → donna che ha già partorito due volte.
• Pluripara → donna che ha già partorito più volte.
• Primigravida → donna alla prima gravidanza.
• Secondigravida → donna che è alla seconda gravidanza.

Ecografie

• 1^° entro la 12^° settimana → determinazione dell’epoca gestazionale.
• 2^° alla 22^° settimana → anatomia fetale.
• 3^° alla 32^° settimana → accrescimento fetale.
• Su indicazione: eco di II livello o ecocardiografia fetale.

Diagnosi prenatale

Capacità di diagnosticare o prevedere una serie di problemi, come i cromosomi. Si hanno varie metodiche: non invasiva dal test di screening primo test, con translucenza nucale con test biochimico più età materna. Oppure invasiva come la villocentesi o amniocentesi nel secondo semestre (prelievo fetale) sotto guida ecografica e con colture cellulare, cariotipo. Possiamo riconoscere il DNA a pezzi fetale che possono essere isolati con tecniche di laboratorio dal sangue periferico della madre. La traslucenza nucale della 11^°-13^° settimana è lo spessore della cute del feto a livello del collo ed è presente in tutti i feti: se è spiccata → aumento rischio della sindrome di Down. La villocentesi si basa sul prelievo di frammenti placentari: villi coriali. Viene fatto all’11^° settimana; il rischio di aborto è dell’1%. Con il test diretto si ha una risposta in due giorni; con l’esame colturale in due settimane. L’amniocentesi è il prelievo del liquido amniotico, effettuato dalla 16^° alla 18^° settimana; il rischio di aborto è dello 0.3% e la risposta si ha in due settimane circa.

Patologie del I trimestre

Emorragia in gravidanza iniziale: aborto, gravidanza ectopica, malattia del gestrotrofoblasto. L’aborto è quella situazione in cui si ha l’interruzione della gravidanza prima che il prodotto del concepimento sia sufficientemente maturo per sopravvivere all’ambiente extrauterino.

Quadri

• Minaccia di aborto
• Aborto spontaneo
• Aborto incompleto
• Aborto in atto

Minaccia d’aborto

Rappresenta un quadro potenzialmente regredibile. Compare una metrorragia, in genere rosso scuro, accompagnata con un grado variabile di dolore addominale. Alla visita l’utero è di dimensioni compatibili con l’epoca gestazionale e il collo uterino è chiuso. Le anomalie a carico del prodotto del concepimento sono le cause maggiori.

Diagnosi

Il test di gravidanza è positivo, perdita ematica lieve o moderata, dolori pelvici intermittenti, ecografia che visualizza l’embrione e il battito cardiaco. Quando l’epoca della gravidanza è molto bassa (< 6 settimane) e l’ecografia non visualizza l’embrione, è consigliabile ripeterla dopo una settimana.

Aborto spontaneo

Comprende il 15-20% delle gravidanze diagnosticate clinicamente, il 60% di tutte le gravidanze (aborto pre-clinico) e il 12-15% entro le 8 settimane (periodo embionario). Dal punto di vista eziologico occorrono distinguere:

• Cause materne → infezioni, malformazioni;
• Cause embrionali → anomalie cromosomiche. Le anomalie a carico del prodotto del concepimento rappresentano la principale causa di aborto spontaneo; quasi sempre si possono riscontrare anomalie numeriche a carico dei cromosomi, che possono risultare in eccesso o in difetto.

Trattamento dell’aborto spontaneo

• Prima delle 12 settimane: nessun trattamento se l’ecografia evidenzia una cavità uterina vuota con uno spessore endometriale < 8 mm; svuotamento chirurgico della cavità uterina se l’ecografia evidenzia la presenza in utero di materiale ovulare;
• Oltre la 12^° settimana: svuotamento chirurgico della cavità uterina in presenza di grave emorragia; prostaglandine e revisione chirurgica se la perdita è modesta.

Aborto in atto

Rappresenta l’evoluzione della minaccia di aborto. In questo caso il dolore addominale sarà più vivace e crampiforme per le contrazioni uterine che tentano di espellere il materiale endouterino; la perdita ematica sarà di colore rosso vivo e cospicua come quantità. Alla vista l’utero è contratto ed il collo uterino pervio. Il materiale può essere espulso completamente ed in tal caso si parlerà di aborto completo, oppure può residuare del materiale deciduale ed in tal caso si parlerà di aborto incompleto.

Aborto interno

È una forma di aborto in cui si assiste alla mancata espulsione dell’embrione o del feto anche se questo è andato incontro a morte. Il sospetto di aborto interno deve sorgere ogni volta si assista ad una mancata crescita dell’utero con il progredire dell’epoca gestazionale. Le perdite ematiche vaginali, se presenti, sono scarse e la donna riferisce la scomparsa della sintomatologia gravidica e della tensione mammaria. La diagnosi di aborto si basa sulla clinica ed esami diagnostici come l’ecografia. L’ecografia permette di evidenziare la presenza del battito cardiaco fetale, un discriminante importante per le successive decisioni terapeutiche. Nel caso il battito sia presente e quindi si sia di fronte ad una minaccia d’aborto occorre riposo assoluto ed eventuale somministrazione di farmaci miorilassanti per l’utero e/o progesterone. Nel caso in cui il battito non sia visualizzabile e l’epoca gestazionale sia estremamente precoce occorre monitorizzare il valore delle HCG, indice della funzionalità del trofoblasto, e ripetere l’ecografia a distanza di almeno una settimana per verificare se si è trattato di un aborto oppure di una gestazione in evoluzione. Nel caso l’epoca sia più avanzata e oltre al battito non sia visualizzato nemmeno l’embrione o la camera ovulare, siamo di fronte ad un aborto per cui occorrerà procedere ad una revisione della cavità uterina.

Trattamento dell’aborto interno

• Prima della 12^° settimana: svuotamento chirurgico della cavità uterina;
• Dopo la 12^° settimana: trattamento con prostaglandine e successiva revisione chirurgica.

Aborto settico

Generalmente conseguenza di aborto clandestino. Si manifesta un quadro clinico di febbre brivido, perdite vaginali maleodoranti, dolore pelvico continuo o intermittente, resistenza addominale. Terapia prolungata con antibiotici ad ampio spettro ed attivi verso batteri anaerobi. Il trattamento prevede uno svuotamento chirurgico della cavità uterina.

Gravidanza extrauterina

Viene definita GEU una gravidanza in cui l’impianto del prodotto del concepimento è avvenuto al di fuori della cavità uterina. Causa del primo trimestre. Non è nella cavità uterina ma al di fuori dell’utero, ma la sede più frequente è la tuba. Possono interessare l’ampolla nella maggior parte dei casi, l’istmo o l’interstizio. Spesso si deve intervenire chirurgicamente.

Diagnosi

• Anamnesi suggestiva.
• TIG positivo: ogni volta che è presente un TIG positivo in assenza di camera gestazionale endouterina si deve sospettare sempre una GEU.
• Ecografia: permette di evidenziare l’assenza di camera ovulatoria a livello uterino e la presenza di tuba dilatata con all’interno una camera.

A volte la gravidanza extrauterina si manifesta direttamente con le complicanze tipiche, quali l’aborto tubarico ma soprattutto la rottura di una tuba, con un quadro clinico di addome acuto e segni di shock ipovolemico.

Evoluzione

• Erosione della parete tubarica da parte del trofoblasto: sanguinamento intraperitoneale → lipotimie;
• Rottura della tuba: emorragia intraperitoneale → addome acuto, shock (pallore, ipotensione, vasocostrizione, stato confusionale). Sala operatoria blocco sanguinamento e rimozione della tuba contenente la gravidanza ectopica.

Trattamento

1. Approccio chirurgico di tipo conservativo o demolitivo:
   • Laparoscomico
   • Laparotomico
2. Approccio medico con somministrazione di methotrexato (antitumorale) se si ha una diagnosi precoce.

Mola vescicolare

Quadro appartenente all’ampio capitolo della patologia del trofoblasto, cioè il tessuto di origine fetale che può andare incontro a trasformazione ormonale.

Malattie del trofoblasto

Costituiscono un insieme di quadri patologici caratterizzati dalla proliferazione delle cellule trofoblastiche fino alla trasformazione cellulare, per questo motivo vengono definite nell’insieme neoplasie del gestrofoblasto.

Caratteristiche comuni

• Origine da tessuto diverso da quello dell’ospite.
• Correlazione con l’evento gravidico.
• Produzione Hcg (importante per diagnosi e valutazione della risposta della chemioterapia).
• Elevata chemiosensibilità.

Inquadramento nosologico : forme

1. Mola vescicolare
2. Mola invasiva
3. Malattia trofoblastica gestazionale persistente
4. Coriocarcinoma
5. PSTT (tumore del sito placentare)

Clinica

• Aumento di volume dell’utero eccessivo rispetto all’epoca di amenorrea;
• Perdite ematiche vaginali (da porre in diagnosi differenziale con minaccia di aborto);
• Accentuazione disturbi neurovegetativi tipici della gravidanza (nausea, vomito, ecc..) dovuta all’eccessiva produzione di hCG;
• Sintomi legati alla precocissima metastatizzazione; a volte anche in sedi bizzarre (per es. mts sottoungueale);
• Aumento di volume delle ovaie;
• Espulsione vaginale di materiale trasparente e translucido (vescicole).

Nell’ecografia all’interno dell’utero non si vede l’embrione ma una forma a tempesta di neve data dalla suscettibilità agli ultrasuoni delle vescicole. Massa.

Terapia

Svuotamento della cavità uterina; se non si assiste all’azzeramento dell’hCG → chemioterapia, con percentuale dell’80-100% anche con metastasi elevate.

Protocollo

• Revisione cavità → dosaggio Hcg → diminuzione → si aspetta (“wait and see”) → persistenza o scarso decremento o risalita → chemioterapia.