Concetti Chiave
- Negli stadi 3 e 4 di peritonite, è necessaria un'intervento chirurgico urgente con una mortalità del 14% a causa della sepsi e dello shock settico.
- Il paziente è osservato per 48/72 ore prima della dimissione, con indicazioni per una dieta leggera, terapia antibiotica di 5 giorni e terapia antinfiammatoria per un mese.
- In caso di diverticolite complicata, il paziente può proseguire la terapia a domicilio, ma richiede monitoraggio ospedaliero per 48/72 ore.
- Il drenaggio degli ascessi intraddominali avviene tramite tecniche percutanee sotto guida TC o eco, con un tasso di successo dell'80%.
- Le tecniche One-Shot e Seldinger sono utilizzate per un accesso più sicuro durante il drenaggio, riducendo il rischio di complicazioni come ematomi importanti.
Indice
Che cos'è l'intervento chirurgico urgente?
Dal punto di vista chirurgico, gli stadi 3 e 4 non presentano differenze: il pz è settico e ha una peritonite che richiede un intervento chirurgico in urgenza (mortalità del 14%).
L’insulto dato dall’infezione del peritoneo, che può essere localizzata o diffusa, e la presenza di batteri nel torrente ematico portano alla sepsi e successivamente allo shock settico, con conseguente Mof che portano il paziente al decesso.
Osservazione e dimissione
Solitamente si trattiene il pz in un reparto medico (Sdc) per un tempo di osservazione breve di 48/72 ore; successivamente, se il pz è migliorato dal punto di vista clinico si procede con la dimissione con le seguenti indicazioni:
- Dieta leggera (povera di scorie) fino alla totale risoluzione del processo infiammatorio; in seguito, dieta ricca di scorie per evitare recidive
- Terapia antibiotica per 5 giorni
- Terapia antinfiammatoria di mantenimento per 1 mese
Trattamento domiciliare e complicazioni
Nel caso in cui il pz si dimostri compliante, è possibile far proseguire la terapia a domicilio, senza il periodo di osservazione ospedaliero. Per definizione è una diverticolite complicata, data la presenza di bolle d’aria e ridotte raccolte fluide a livello peri-colico, tuttavia, nella pratica clinica si tratta come una diverticolite semplice. A differenza dello stadio 0, in questo caso il paziente va ricoverato per monitorarlo. Si procede, quindi, con la terapia medica: digiuno + dieta idrica o idratazione parenterale + antibioticoterapia o antinfiammatorio per os; tale terapia deve essere eseguita in regime di ricovero ospedaliero per 48/72h per il monitoraggio della sintomatologia. Sono stadi caratterizzati dalla presenza di ascessi che, essendo raccolte purulente, devono essere drenati.
Tecniche di drenaggio
Il problema principale di questi ascessi è la loro localizzazione intraddominale, che rende la loro evacuazione meno semplice. Drenaggio per via percutanea sotto guida Tc e/o eco: intervento di prima scelta, si svolge in anestesia locale e con il radiologo si sceglie il percorso migliore per non danneggiare gli organi circostanti alla raccolta da drenare. In questi casi la percentuale di successo è dell’80%. Tecnica One-Shot: prevede l’utilizzo di un ago cannula (normalmente utilizzato per gli accessi periferici perché a questo livello un errore causerebbe solo un piccolo ematoma) Non si usa per ascessi profondi perché durante l’inserimento si può sbagliare e bucare (5mm circa) un’ansa intestinale
la Tecnica Seldinger: prevede l’utilizzo di un ago cavo più sottile, all’interno del quale si inserisce il filo guida, che permette poi l’inserimento del catetere (utilizzata negli accessi centrali perché utilizzando un ago cavo più sottile in caso di errore non si formano ematomi importanti; utilizzata anche nei drenaggi con cateteri a pig-tail), incluso in questa categoria perché, pur non presentando un ascesso, la presenza di aria a distanza fa presupporre una perforazione più ampia/duratura che è indice di una più facile evoluzione a peritonite diffusa (comunque non ancora presente).
Domande da interrogazione
- Qual è la mortalità associata all'intervento chirurgico urgente per i pazienti con peritonite?
- Quali sono le indicazioni per la dimissione di un paziente dopo un intervento per diverticolite?
- Come viene gestita una diverticolite complicata a domicilio?
- Quali tecniche di drenaggio sono utilizzate per gli ascessi intraddominali?
La mortalità per i pazienti con peritonite che richiedono un intervento chirurgico urgente è del 14%, come indicato nel testo.
Dopo un intervento, il paziente può essere dimesso se migliora clinicamente, seguendo indicazioni come dieta leggera, terapia antibiotica per 5 giorni e terapia antinfiammatoria per un mese.
La diverticolite complicata può essere gestita a domicilio se il paziente è compliant, ma richiede un monitoraggio ospedaliero iniziale di 48/72 ore con terapia medica, digiuno e idratazione.
Le tecniche di drenaggio per ascessi intraddominali includono il drenaggio percutaneo sotto guida Tc o eco, con una percentuale di successo dell'80%, e la Tecnica Seldinger, che utilizza un ago cavo più sottile per ridurre il rischio di complicazioni.
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