BPCO e ASMA

BPCO

Gruppo di malattie comprendenti soprattutto bronchite cronica ostruttiva e enfisema, caratterizzate da patologica limitazione del flusso aereo, persistente e non reversibile.

Bronchite cronica ostruttiva

Bronchite cronica ostruttiva -> tosse produttiva cronica per 3 mesi in 1 anno, per 2 aa consecutivi, in assenza di altre cause.

• Semplice -> tosse ed espettorato mucoso senza ostruzione vie aeree.
• Ostruttiva -> in BPCO.

Enfisema polmonare

Enfisema polmonare -> dilatazione permanente di spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti interalveolari (vasi, collagene, elastina) e compromissione delle fisiologiche proprietà di ritorno elastico.

• Deficit α1 antitripsina.
• Panlobulare (I) -> deficit α1 antitripsina.
• Centrolobulare (II) -> post-bronchitico.
• Parasettale.

FR

• Certi -> fumo; (genotipo normale MM; SS o ZZ patologici) inquinamento atmosferico; ↓ peso alla nascita; infezione respiratoria in età infantile.
• Parzialmente documentati.

Patogenesi

Nella maggior parte dei casi non è dovuto a deficit monogenico ma a polimorfismi: suscettibilità geneticamente determinata a cui si associano fattori ambientali -> stress ossidativo da fumo che agisce per:

1. Meccanismo diretto -> combustione;
2. Indiretto -> reclutamento neutrofili e macrofagi che rilasciano grandi quantità di agenti ossidanti:

• Sito attivo di α1 antitripsina, disattivandola.

Ossidazione → ↓ quantitativa nel sangue di α1. Enfisema I -> BPCO II a fumo -> quantitativamente normale ma qualitativamente inefficace.

• Rilascio elastasi da macrofagi e neutrofili.
• Carbonilazione proteine -> autoAg non più riconosciuti come self.
• Meccanismi autoimmuni (↓Treg) -> mediati soprattutto da Th1:
  • I B producono AutoAb verso proteine carbonilate e elastina frammentata.
  • CD8 -> rilascio granzima e perforina -> apoptosi pneumociti.
• Attivazione MAPK p38 nei macrofagi e nei T dei setti interalveolari -> fosforilando rec di glucocorticoidi ne impedisce traslocazione nel nucleo.
• Fosforilazione e disattivazione istone deacetilasi 2 -> DNA despiralizzato -> trascrizione di fattori proinfiammatori.
• Macrofagi e neutrofili producono IL23 -> attivazione Th17 (+ contributo di ILC3) -> IL8 da fibroblasti e macrofagi -> attivazione chemiotattica neutrofili.

20% ha pattern eosinofilo -> Th2 e ILC2 -> IL5 responsabile di reclutamento di eosinofili (-> rispondono corticosteroidi).

• ↓ Espressione sirtuine 1 (antinvecchiamento) e inibizione attività telomerasi (che allungano estremità cromosomi).

QC -> 3 fenotipi

1. Bronchite cronica ostruttiva.
2. Enfisema polmonare.
3. Bronchiolite cronica peribronchiolare -> le piccole vie aeree sono il sito originario dell’alterazione fibroproliferativa. Possono iniziare già in epoca fetale con mamma fumatrice.

QC BODE index

• BMI.
• Ostruzione vie aeree.
• Dispnea.
• Esercizio.

Da 0 a 3 per ognuno, tranne BMI. 10 = prognosi peggiore.

• Dispnea occasionale; ↓ calibro bronchiale (↓FEV1).
• Asma -> air trapping (↑volume residuo), distruzione setti interalveolari fa ↓ scambi alveolocapillari.
• BPCO -> ↓ tolleranza a esercizio fisico. (Normocapnia -> IR1); muscoli ausiliari respirazione man mano cedono (ipercapnia -> IR2) -> esercizio fisico.

Ipertensione polmonare

Ipertensione polmonare. Reversibili con ossigenoterapia:

• Vasocostrizione ipossica -> redistribuzione sangue verso territori normoventilati.
• ↑Hct e viscosità sangue.
• Ipossia -> EPO -> se progredisce -> cuore polmonare con interessamento di sezioni dx.

Fenotipi

1. Blue bloaters -> bronchite cronica ostruttiva; pletorico; sovrappeso; tosse con espettorato; cianosi.
2. Pink puffers -> enfisematoso, cachettico, dispnea senza cianosi.

DD asma BPCO

• Età: giovane >40 aa.
• Dispnea: crisi episodiche per esposizione a allergeni o esercizio; da sforzo.
• Tosse: notturna; produttiva, mattino.
• Decorso: migliora con età; progressivo.

Grafico di Fletcher

Grafico di Fletcher -> correlazione fra tabagismo e rischio.

• Soggetti predisposti a sviluppare BPCO e fumatori per tutta la vita hanno maggior rischio.
• Chi smette a 40 ha rischio intermedio.

Diagnosi

FEV1 va monitorato nel corso degli aa (è importante il ritmo di declino ma anche l’epoca d’insorgenza). (Tutti noi perdiamo 20-25 ml all’anno).

• Rapidi declinatori (enfisematosi).
• Lenti.
• Non (quelli che rispondono meglio alla terapia) ↓FEV1.

Limitazione del flusso aereo deve essere valutata tramite spirometria (gold standard) -> costante (in asma è occasionale) e ingravescente in assenza di terapia broncodilatante:

• Distruzione elastina e ↓ ritorno elastico polmonare - irreversibile -> ↑ resistenze dovuto a broncoostruzione e ipersecrezione di muco.
• Reversibile -> ↑