Trattamento dell'ulcera peptica

Trattamento endoscopico

In prima battuta il trattamento è endoscopico. La gastroscopia deve essere eseguita in urgenza (entro 24h) con eventuale lavaggio dei coaguli e viene fatta sia per diagnosi che per trattamento. Le principali strategie terapeutiche sono: iniezione sottomucosa di adrenalina; applicazione di agenti sclerosanti (come il cianacrilato); diatermocoagulazione; applicazione di clips, quindi richiedere un catetere vescicale con urometro che permetta di quantificare la diuresi nel tempo. È importante osservare lo stato di coscienza: se il pz. inizia ad essere obnubilato o soporoso sospetto uno shock, va immediatamente somministrata fisiologica (sia perché non conosco le allergie sia perché non è ancora confermato il sanguinamento o la causa dello shock).
L’approccio iniziale al pz. sanguinante è uguale al pz. traumatizzato perché non si può sapere a priori la gravità della condizione. Dopo aver stabilizzato il pz., chiamo rianimatori, richiedo Ega urgente, richiedo sangue e poi devo posizionare un sondino naso gastrico per evitare soffocamento da inalazione di coaguli. Le ulcere bulbo-duodenali sono quelle che determinano i sanguinamenti più importanti, in quanto la regione dell’antro gastrico e del primo tratto del duodeno è vascolarizzata dall’arteria gastroduodenale.

E se il trattamento endoscopico fallisse?

Se il trattamento endoscopico fallisce seppur raramente, si interviene con chirurgia urgente o con angiografia, embolizzando l’arteria sanguinante. Da ricordare che si può embolizzare l’arteria gastroduodenale. Seppur rari, gli interventi possibili sono la gastrectomia o la duodenotomia. Nel secondo caso si opera un’incisione, si fa raffia con punti di sutura e si richiude con una duodenoplastica secondo Heineke-Mikulicz suturando in senso opposto rispetto all’incisione (allargando l’incisione si riduce la probabilità di stenosi poiché il duodeno tende a stenosarsi facilmente). Sempre fondamentale l’esecuzione della biopsia.

Approfondimento sull'arteria gastroduodenale

Essendo un’arteria ad alta portata che decorre nello spessore muscolare, una volta che le ulcere si approfondano nella parete del viscere, erodono o la gastroduodenale stessa o uno dei suoi rami, determinando dei sanguinamenti molto importanti che vengono risolti endoscopicamente tramite clips molto grosse. In casi molto gravi, si ricorre all’intervento chirurgico, con cui si lega l’arteria gastroduodenale. l’intervento di Heineke-Mikulicz è il medesimo che si impiega nella risoluzione della stenosi del piloro in pediatrica. l’impostazione terapeutica del pz. grave è il damage control. Nei casi meno urgenti si può optare per una raffia diretta o un patch omentale. Nei casi in cui non si possa eseguire una raffia, l’unica soluzione diventa la resezione e ricostruzione. Si può eseguire subito.