Shock ostruttivo extracardiaco e shock anafilattico

Shock extracardiaco ostruttivo

In questo caso si ha un’ostruzione all’outflow dai due ventricoli per via di una compressione. Questo tipo di shock si ha quando l’ostruzione non è a carico del cuore e dal punto di vista emodinamico si ha una vasodilatazione periferica, contrariamente allo shock cardiogeno.
Le forme di questo tipo sono dovute a particolari quadri patologici e vengono trattate contestualmente, ad esempio:
- tamponamento cardiaco (visibile in ecocardiografia): pericardiocentesi;
- pneumotorace iperteso: drenaggio pleurico;
- embolia polmonare: fibrinolisi o anticoagulanti.

Questa forma è caratterizzata da ostruzione all’eiezione del ventricolo di sinistra, aumento della Cvp e diminuzione o meno delle resistenze periferiche per favorire la gittata.
Altri esempi sono: tumori mediastinici, ventilazione a pressione positiva, dissezione o coartazione aortica, ipertensione polmonare acuta, pericardite.
La terapia varia a seconda della causa dell’ostruzione, come riportato negli esempi sopracitati.

Shock anafilattico

Dovuto a violente reazioni allergiche ad alimenti, farmaci, punture di insetto che comportano rilascio massivo di istamina e altri potenti vasodilatatori (chinine) che causano vasodilatazione ed un aumento della permeabilità capillare, con conseguente accumulo di liquidi nell’interstizio e diminuzione del volume circolante efficace.
Il quadro vede un calo della Cvp e delle resistenze periferiche, associato a difficoltà respiratoria, broncospasmo, tachicardia, orticaria, edema diffuso e rischio di collasso cardiocircolatorio. Tra le problematiche maggiori vi sono l’edema laringeo e della glottide che possono portare alla morte del pz per insufficienza respiratoria (principale causa di morte nei soggetti in shock anafilattico).
Inoltre, anche le piccole vie aeree sono colpite: le sostanze vasoattive causano anche broncospasmo. Il soggetto è ipoteso, con bassa Pvc e basse resistenze vascolari sistemiche, con importante difficoltà respiratoria.

Trattamento

Il paziente viene messo supino in posizione di Trendelenburg; se vomita o la donna è in gravidanza si mette in decubito sul lato sinistro.
In questa forma è di primaria importanza assicurare la pervietà delle vie aeree eventualmente grazie ad intubazione orotracheale (Iot), in quanto l’edema della glottide è una complicanza estremamente grave e con comparsa sempre più rapida rispetto all’ipotensione. Se la Iot fallisce, allora si effettua cricotirotomia d’urgenza (consente all’aria di bypassare la glottide chiusa) e appena
possibile tracheostomia.
Inoltre, viene somministrata adrenalina 0,5 mg intramuscolo (o 0,2 mg ev se in ambiente ospedaliero con accesso predisposto) con effetto vasocostrittorio e di broncodilatazione. Trattiamo l’ipotensione con riempimento volemico tramite espansione con 30 ml/kg di cristalloidi o colloidi. Somministriamo broncodilatatori (beta 2 agonisti) per via inalatoria.
In seconda linea vengono anche ripristinati i volumi circolanti, somministrati antistaminici e corticosteroidi per azione antiinfiammatoria (metilprednisolone 20-30 mg/Kg ev o desametasone 4- 8 mg/Kg ev).
Se il paziente ha ipotensione refrattaria (dopo due boli di adrenalina e adeguata espansione volemica) si somministra adrenalina in infusione continua (0,05- 0,2 µg /kg/min). Se in aggiunta è in terapia con beta-bloccanti si fa un bolo di glucagone (3-10 mg ev più infusione continua 0,05-0,1 mg/kg/h).