Concetti Chiave
- La gestione del precarico è cruciale nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio, determinando il punto sulla curva di Frank-Starling in cui si trova il paziente.
- In situazioni di shock, l'identificazione della necessità di fluidi è fondamentale, basandosi su segni clinici e dati strumentali.
- Il tempo di refilling capillare è un indicatore chiave per valutare la perfusione microcircolatoria e rilevare eventuali condizioni di ipovolemia.
- L'ecocardiografia fornisce una valutazione istantanea del precarico, ma non è adatta per un monitoraggio continuo in terapia intensiva.
- La pressione atriale sinistra è comunemente monitorata in cardiochirurgia, ma può essere influenzata da alterazioni della valvola mitrale e deve essere interpretata con cautela.
Presentazione di paziente con scompenso cardiaco congestizio
Il pz con scompenso cronico congestizio ben compensato avrà una curva di funzionalità ventricolare bassa e si troverà nella parte ascendente della curva dii saturazione. Essendo il precarico (e quindi la volemia) uno dei principali fattori sui quali si agisce nel paziente critico, è importante capire in quale punto della curva di Frank-Starling si trova il paziente.Di fronte ad un pz in stato di shock, di qualsiasi tipo, che solitamente viene identificato grazie ad una marcata ipotensione (anche se shock e ipotensione non sono sinonimi), la prima cosa da capire è se questo può beneficiare di un trattamento fluidico e si trova quindi nella prima parte della curva, o se ha un eccesso di fluidi e si trova nella seconda parte. Per capire in quale punto si trova il pz, e quindi capire come trattarlo, contano i segni clinici (stato di idratazione, presenza di edemi franchi, secchezza delle mucose, senso della sete, tempo di refilling capillare, turgore giugulare…), i dati strumentali e una serie di dati che possono derivare da un monitoraggio più o meno invasivo.
Tempo di refilling capillare: tempo di riperfusione del letto ungueale dopo aver esercitato una pressione sull’unghia. Indica la vascolarizzazione del microcircolo del paziente ed è normale se inferiore a 1 secondo. In condizioni di ipovolemia il tempo di refill aumenta oltre il secondo.
Altri aspetti
E' l’indice più fedele del precarico, ma è molto difficile da misurare clinicamente. Una misurazione per approssimazione può essere fornita dall’ecocardiografia che, però, restituendo una “fotografia istantanea” non può essere utilizzata per un monitoraggio continuo del paziente in terapia intensiva (sarebbe difficile mantenere in sede la sonda ecografica per un monitoraggio continuo in tutti i pazienti presenti in TI, inoltre di solito vengono monitorate in continuo delle pressioni); è la pressione che meglio rispecchia il LVEDV; misurabile tramite cateterismo ventricolare sinistro in estemporanea, quindi durante uno studio emodinamico e non in terapia intensiva come monitoraggio continuo. (non si può lasciare un catetere in ventricolo sinistro). È un indice fedele del precarico se ho un cuore sano, ossia se ho una compliance cardiaca (la quale indica la cedevolezza, l’elasticità, data dal rapporto tra volume e pressione del ventricolo) normale, in cui volume e pressione correlano. Quindi è necessario porre attenzione a tutte le situazioni di alterata compliance (C) definita dal professore “cedevolezza del cuore”. o Nelle situazioni che determinano un’aumentata compliance (cardiomiopatie dilatative, insufficienza aortica), la misurazione pressoria a qualsiasi livello venga effettuata (a partire dal ventricolo sinistro e distalmente) sottostima il reale precarico. ): nel caso dell’atrio sinistro è possibile misurare la pressione tramite cateterismo; è il monitoraggio del precarico più frequentemente utilizzato in cardiochirurgia perché solitamente viene posizionato un catetere dopo chirurgia e mantenuto in sede per almeno ventiquattro ore. Esiste una correlazione tra la pressione atriale sinistra e la pressione telediastolica ventricolare sinistra, ma risente di tutti i bias esposti nel punto precedente e di eventuali alterazioni della valvola mitrale (insufficienza o stenosi mitralica).Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della curva di Frank-Starling nel trattamento del paziente con scompenso cardiaco congestizio?
- Come si valuta lo stato di idratazione di un paziente in stato di shock?
- Qual è il ruolo del tempo di refilling capillare nella valutazione del paziente?
- Perché l'ecocardiografia non è adatta per un monitoraggio continuo in terapia intensiva?
- Quali sono le limitazioni della misurazione della pressione atriale sinistra come indice del precarico?
La curva di Frank-Starling è cruciale per determinare il punto in cui si trova il paziente in termini di precarico e volemia, aiutando a decidere se il paziente può beneficiare di un trattamento fluidico o se ha un eccesso di fluidi.
Lo stato di idratazione si valuta attraverso segni clinici come la presenza di edemi, secchezza delle mucose, senso della sete, tempo di refilling capillare e turgore giugulare, insieme a dati strumentali e monitoraggio.
Il tempo di refilling capillare indica la vascolarizzazione del microcircolo del paziente ed è considerato normale se inferiore a 1 secondo; un tempo di refill superiore indica ipovolemia.
L'ecocardiografia fornisce solo una "fotografia istantanea" e non è pratica per un monitoraggio continuo a causa della difficoltà di mantenere la sonda in posizione su tutti i pazienti in terapia intensiva.
La misurazione della pressione atriale sinistra può essere influenzata da alterazioni della valvola mitrale e da situazioni di alterata compliance cardiaca, sottostimando il reale precarico in condizioni di aumentata compliance.
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