Diagnostica del mieloma multiplo e gestione del calcio nel laboratorio

Procedura del laboratorio

Se il laboratorio nota una componente monoclonale visibile all’elettroforesi proteica (SPE, Serum Protein Electrophoresis), può procedere autonomamente ed eseguire un’immunofissazione sul siero e un’immunofissazione sulle urine. Il laboratorio però a volte non può procedere autonomamente: nel caso in cui il laboratorio non possa seguire la tipizzazione riflessa della componente monoclonale autonomamente, le modalità di refertazione dell’elettroforesi, che è il primo esame in grado di mettere in evidenza una componente monoclonale, devono essere tali da trasmettere al clinico le informazioni necessarie in forma chiara ed esaustiva. Cioè è lasciato al laboratorio che abbia la competenza, il “know how”, le conoscenze per gestire e fare quindi un percorso di diagnosi.

Criteri diagnostici del mieloma

Nella tabella sono riportati i criteri diagnostici dell’International Myeloma Working Group (2014) per l'inquadramento diagnostico e la diagnostica differenziale (il prof li accenna, ma li rifaremo bene in ematologia, basta il concetto generale). In questa tabella si osserva che il mieloma multiplo ha una situazione di plasmacellule clonali midollare maggiore del 10%. Tra i criteri che lo caratterizzano ci sono:

• presenza di danno d'organo

• ipercalcemia (vedi sotto)

• anemia

• insufficienza renale (usando una clearance della creatinina con le formule della eGFR),

• lesioni osteolitiche (trovate con una radiologia, una tomografia computerizzata, o una tac pet)

• biomarcatori di malignità (come plasmacellule clonali midollari, rapporto di catene leggere coinvolte)

• presenza di lesioni focali

Calcio ionizzato e ipoalbuminemia

Sapendo però che circa la metà del calcio è trasportata dall’albumina, e sapendo che la frazione fisiologicamente importante è il calcio libero, il laboratorio mette a disposizione un test chiamato “calcio ionizzato”, il quale indica la quantità di calcio libera, ovvero gli ioni calcio. Per ottenere il calcio ionizzato, si utilizza l'esame dell'emogasanalisi, di cui il calcio ionizzato è un parametro (analogamente ai bicarbonati) di cui non esiste un singolo esame, bensì si ricava sfruttando l’equazione Henderson-Hasselbach.

Quando però si ha una situazione di ipoalbuminemia da qualunque causa si ha anche un'associazione di ipocalcemia totale spuria. Infatti i laboratori, se richiesta l’albumina, refertano il “calcio corretto” per ipoalbuminemia: l’ipocalcemia totale viene matematicamente corretta, ri-parametrizzando il valore con una formula sviluppata dai laboratoristi. Tuttavia può essere che al clinico interessi avere una calcemia libera: in quel caso andrà scritto “calcio ionizzato” o “calcio ione” e il laboratorio lo referta come tale. L’unità di misura della calcemia tradizionale è mg/dL, e oscilla fra 8,5-10, ma quella ormai più utilizzata è il mmol (calcemia 2-2,5 mmol; calcio ionizzato è circa la metà, tra 1-1,2 mmol).