Guida alla comprensione e struttura dei referti medici standardizzati

Struttura e identificazione del referto

Il punto centrale è acquisire gli strumenti medici necessari per raccogliere correttamente tutte le informazioni presenti all'interno di un referto.

Innanzitutto, un referto presenta una struttura internazionale standardizzata che è definita dalla ISO, sistema di certificazione internazionale, e viene redatto nella lingua ufficiale del Paese in cui opera il laboratorio.

Nella parte alta a sinistra (o a destra) del referto (oscurate nell’immagine) è presente l’identificativo univoco del paziente (fa parte della fase pre-analitica), presentante almeno nome, cognome, data di nascita e a questi può essere aggiunto il codice fiscale.

Dettagli e terminologia del referto

Con i dati anagrafici si trovano anche la data di accettazione o della richiesta e la data del prelievo, che possono non coincidere. La data del prelievo corrisponde al giorno in cui viene materialmente eseguito il prelievo e arriva di conseguenza, tramite una fase chiamata di check-in, al laboratorio. Nella restante parte si trovano le indicazioni degli esami eseguiti, nello specifico, sulla sinistra si ha l’indicazione dell’esame condotto.

Prendendo come esempio il referto nell’immagine si trovano la VES, velocità di eritrosedimentazione, e l’esame emocromocitometrico. Si può notare come vengano alternativamente utilizzate le sigle/acronimi e le diciture complete degli esami.

L’utilizzo degli acronimi richiede la presenza di una legenda che viene riportata nella ‘carta dei servizi’; qualsiasi laboratorio, infatti, ne possiede una ed un prontuario degli esami nei quali sono elencati tutti gli esami eseguiti e le eventuali legende. Si tende a utilizzare gli acronimi in lingua italiana o in lingua anglosassone.

Si deve ricordare che il referto di laboratorio è di proprietà del paziente, redatto dal laboratorio per il medico richiedente. Nonostante ciò, viene impiegata una terminologia medica, perché tecnicamente è un referto medico e come tale è sottoposto a una normativa italiana legale che esplicita tutti questi aspetti.

Valori e scale di refertazione

Nella parte centrale si trova un valore, infatti il più delle volte gli esami di laboratorio sono alfanumerici. In questo caso, per la VES riscontriamo un valore pari a 8.

La scala di refertazione della VES è una scala continua numerica, differentemente possono essere però utilizzate delle scale discrete come nel caso dell’esame urine standard che è un test semi-quantitativo e si referta in base alla concentrazione di leucociti.

Infine, sulla destra, si ha l'indicazione del cosiddetto intervallo di riferimento o limite decisionale.