Concetti Chiave
- La gestione chirurgica in emergenza mira a fermare il sanguinamento con il minimo impatto di resezioni, riducendo la necessità di anastomosi e complicanze associate.
- Le lesioni neoplastiche sanguinanti richiedono un intervento endoscopico o angiografico preliminare per l'emostasi, facilitando la successiva rimozione chirurgica del tumore.
- Le ulcere duodenali, specialmente quelle sulla parete mediale, necessitano di interventi chirurgici diretti, come la sutura dell'arteria gastroduodenale in caso di emorragie non gestibili endoscopicamente.
- La chirurgia per ulcere del bulbo duodenale o della seconda porzione duodenale può prevedere legature arteriose o interventi complessi come la duodenocefalopancreasectomia, cercando di evitare resezioni d'organo nei pazienti instabili.
- L'angiografia, sebbene possa essere un passo intermedio tra endoscopia e chirurgia, spesso non riesce a risolvere le emorragie delle vie alte a causa del circolo anastomotico gastrico e del rischio di rebleeding attraverso collaterali.
Gestione chirurgica del paziente in emergenza
Ecco alcuni esempi di gestione chirurgica;-
• Stop the bleeding, con minor impatto possibile di resezioni (e quindi minor necessità di anastomosi)
• Controllo della contaminazione
• Controllo ipertensione intraddominale
Nelle ulcere duodenali del bulbo sulla parete mediale si procede con trattamento chirurgico, queste vanno a lacerare l’arteria gastroduodenale dando sanguinamento profuso non gestibile con tecniche endoscopiche. In chirurgia open si sutura l’arteria con emostasi a punti.
Dopo la prima endoscopia se il pz sanguina intervengo subito o bisogna attendere? : Il second look è di 48h, ma se entro questo tempo il paziente presenta manifestazioni di una condizione emorragica (prestare attenzione ai segni di allarme: ematemesi/melena/aumento Fc → possono portare ad una perdita ematica importante) bisogna procedere immediatamente con l’endoscopia.
Altri aspetti
Qual è l’intervento chirurgico?: Dipende dalla sede:-
• Per un’ulcera gastrica si esegue una gastroresezione.
• Complesse sono le ulcere del bulbo duodenale o della 2a porzione duodenale in quanto:Per emorragie a livello del bulbo va legata l’a. gastroduodenale (colpita dalle ulcere del bulbo) Per emorragie della 2a porzione duodenale, in zona peri-papillare, la situazione si complica: si dovrebbe eseguire una dcp (duodenocefalopancreasectomia), alternativa è cercare di fare un’emostasi con una duodenotomia con rafie sulla sede di emorragie chirurgiche cercando di evitare resezioni d’organo.
• La resezione d’organo in un paziente instabile è gravata dall’elevato tasso di complicanze di deiscenza dell’anastomosi. Di conseguenza si cerca sempre di non fare anastomosi ma di seguire il principio della damage control surgery (fermare il sanguinamento intervenendo sul vaso)
• Nelle fistole aorto-duodenali: si procede espiantando la protesi di aorta che rappresenta la fonte della
fistola → si sostituisce con graft da cadavere (che è caratterizzato da minor tasso di infezione) → si esegue una rafia del buco sul duodeno (non regge mai perché il tessuto è cronicamente infetto). L’alternativa è quella di fare delle anastomosi duodeno-digiunali. Si tratta di pazienti con altissima mortalità, fino al 30-40%, anche se operati.
Si deve considerare inoltre il fatto che per fare un’angiografia è necessario aver prima visualizzato la sede di lesione in angio-Tc o angiografia, e spesso questi pazienti hanno delle perdite “a spot”, quindi non visibili se si abbassa la pressione. Questo problema non sussiste invece durante la chirurgia.
Domande da interrogazione
- Qual è l'approccio iniziale nella gestione chirurgica di un paziente in emergenza con sanguinamento?
- Come vengono gestite le lesioni neoplastiche sanguinanti?
- Qual è il protocollo per le ulcere duodenali che causano sanguinamento profuso?
- Quali sono le complicazioni associate alla resezione d'organo in pazienti instabili?
- Perché l'angiografia non è sempre efficace nel controllo delle emorragie?
L'approccio iniziale prevede il controllo del sanguinamento con il minor impatto possibile di resezioni, controllo della contaminazione e gestione dell'ipertensione intraddominale.
Le lesioni neoplastiche sanguinanti vengono inizialmente trattate dall'endoscopista per fermare il sanguinamento, seguite da un intervento chirurgico per rimuovere il tumore.
Per le ulcere duodenali che causano sanguinamento profuso, si procede con un trattamento chirurgico, suturando l'arteria gastroduodenale con emostasi a punti.
La resezione d'organo in pazienti instabili è associata a un elevato tasso di complicanze, come la deiscenza dell'anastomosi, motivo per cui si preferisce evitare anastomosi e seguire il principio della damage control surgery.
L'angiografia non è sempre efficace perché, anche embolizzando il vaso sanguinante, il rischio di rebleeding attraverso i collaterali è elevato, e spesso le perdite ematiche non sono visibili se la pressione si abbassa.
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