Concetti Chiave
- L'edema polmonare è causato dall'aumento della pressione atriale sinistra, che incrementa la pressione idrostatica nei capillari polmonari, superando una soglia critica.
- In condizioni normali, la pressione idrostatica capillare è equilibrata e l'interstizio alveolare è sottile, mantenendo l'omeostasi del liquido.
- Nell'edema polmonare acuto cardiogeno, la pressione idrostatica elevata nei capillari porta a un eccesso di liquido nell'interstizio e nello spazio alveolare, mentre la membrana alveolo-capillare rimane relativamente intatta.
- L'edema polmonare acuto non cardiogeno è caratterizzato da un aumento delle citochine proinfiammatorie e alterata permeabilità della membrana, con accumulo di liquido ricco di proteine negli alveoli.
- La gestione della disfunzione renale, che provoca ipervolemia, richiede una valutazione clinica dettagliata per decidere tra trattamento conservativo o dialisi, basandosi sui sintomi e sullo stato del paziente.
Indice
Aumento della pressione atriale
Sia in caso di Fe ridotta, sia in caso di Fe conservata, si assiste ad un aumento della pressione atriale sinistra che si ripercuote a monte con un aumento della pressione idrostatica dei capillari polmonari. Superata una certa soglia pressoria compare l’edema polmonare.
Ridotto riempimento ventricolare
Nella presentazione più comune la Fe è conservata ma c’è ridotto riempimento ventricolare sinistro in fase diastolica per ridotta distensibilità della parete. Il ventricolo sinistro ha un ridotto volume telediastolico quindi, anche se la contrattilità è conservata, espelle meno sangue ad ogni ciclo (ipoperfusione sistemica).
Attivazione del sistema Raa
In aggiunta all’aumento della pressione idrostatica capillare, quindi, come risposta all’ipoperfusione sistemica, si attiva il sistema Raa, il quale determina ritenzione idrosalina (che aggrava ulteriormente l’edema polmonare) e aumento della volemia (che aggrava gli edemi).
Trattamento con diuretici
Questi meccanismi fisiopatologici sono il razionale alla base del trattamento con diuretici.
Cosa avviene nel polmone normale?
- A livello alveolare la pressione idrostatica capillare è nella norma
- L’interstizio è sottile
invece Cosa avviene nel polmone con edema polmonare acuto cardiogeno?
- Aumenta la pressione idrostatica a livello dei capillari polmonari, che appaiono dilatati
- Una maggiore quantità di liquido passa nell’interstizio e supera la capacità del sistema di drenaggio linfatico
- Aumenta la pressione interstiziale
- Le tight junctions tra le cellule epiteliali non sono più sufficientemente strette
- Il liquido passa nello spazio alveolare
- La membrana alveolo-capillare è comunque relativamente integra e la sua permeabilità non è alterata: permette il passaggio soltanto di liquido composto da acqua, Na e Cl, privo di proteine.
Il valore critico alla base dell’edema polmonare è una pressione nell’atrio sinistro >25mmHg. A questi valori si avrà un aumento della pressione idrostatica nei capillari polmonari tale da determinare la trasudazione di liquido negli alveoli.
Edema polmonare acuto non cardiogeno
Infine, Cosa avviene nel polmone con edema polmonare acuto non cardiogeno (causato per esempio da polmonite, politrauma, stato settico, trasfusioni massive)?
- Alla base del processo c’è un marcato aumento delle
- La pressione capillare polmonare è normale, i capillari non sono dilatati
- La permeabilità della membrana è alterata: il liquido passa non per aumento della pressione ma per perdita dell’integrità della membrana: il liquido che si accumula negli alveoli è ricco di proteine e di cellule infiammatorie
Disfunzione renale e trattamento
-Disfunzione renale (Ira, glomerulonefrite): sono condizioni che causano oliguria, e quindi ipervolemia. Bisogna capire se il paziente va trattato conservativamente o va trattato con dialisi d’urgenza (va preso un accesso vascolare di calibro sufficiente con una procedura invasiva). I criteri di valutazione sono clinici (non solo creatinina e potassio*, ma soprattutto sintomi come la dispnea), e il trattamento dipende anche dallo stato di base del paziente (giovane con cuore sano o anziano con cardiopatia).
Domande da interrogazione
- Qual è il meccanismo fisiopatologico principale dell'edema polmonare?
- Come si differenzia l'edema polmonare acuto cardiogeno da quello non cardiogeno?
- Qual è il ruolo del sistema Raa nell'edema polmonare?
- Quali sono i criteri per decidere il trattamento della disfunzione renale associata all'edema polmonare?
L'edema polmonare è causato da un aumento della pressione atriale sinistra che porta a un aumento della pressione idrostatica nei capillari polmonari, superando una certa soglia pressoria e causando l'accumulo di liquido.
Nell'edema polmonare acuto cardiogeno, la pressione idrostatica nei capillari polmonari aumenta, mentre nell'edema non cardiogeno la pressione è normale ma la permeabilità della membrana è alterata, permettendo il passaggio di liquido ricco di proteine e cellule infiammatorie.
Il sistema Raa si attiva in risposta all'ipoperfusione sistemica, causando ritenzione idrosalina e aumento della volemia, che aggravano ulteriormente l'edema polmonare.
I criteri di valutazione sono clinici, basati non solo su creatinina e potassio, ma soprattutto sui sintomi come la dispnea, e il trattamento dipende dallo stato di base del paziente, come l'età e la presenza di cardiopatie.
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