Concetti Chiave
- La classificazione dell'infarto miocardico distingue tra infarti con e senza trombosi, come l'Im di tipo 2, che si verifica senza la rottura di placca.
- L'Im di tipo 2 può essere causato da condizioni come anemia severa o dissecazione dei vasi coronarici, spesso senza sintomi evidenti fino all'evento acuto.
- Le sindromi coronariche acute senza sopra-livellamento del tratto ST richiedono un approccio terapeutico variabile, che può includere angiografia immediata o solo terapia medica.
- I pazienti con Acs-Nstemi sono a molto alto rischio se presentano instabilità emodinamica, angina persistente, complicanze meccaniche, aritmie pericolose o ischemia visibile all'Ecg.
- La stratificazione della prognosi e la valutazione del rischio-beneficio della rivascolarizzazione precoce sono cruciali per la gestione dei pazienti non in condizioni estremamente gravi.
Indice
Rilevanza concettuale degli infarti
È una classificazione che dal punto di vista pratico non è particolarmente utile; ha piuttosto una rilevanza concettuale: non tutti i pazienti che fanno infarto hanno la placca che si rompe e dà trombosi. Ci sono quindi infarti senza trombosi (Im tipo 2).
Si consideri ora un caso di Im di tipo 2. Il paziente può avere un’ostruzione stabile della discendente anteriore in sede prossimale per la quale passa pochissimo sangue. La placca si è formata in molti anni quindi probabilmente si sono formati circoli collaterali e il paziente non ha sintomi, soprattutto se non svolge particolare attività fisica. Nel caso in cui insorga un’importante anemia, per esempio da carenza di ferro, la riduzione di emoglobina (congiunta all’ostruzione pre-esistentente) può determinare infarto miocardico e in secondo luogo ipotensione e shock. Con l’invecchiamento della popolazione queste situazioni non sono più così rare.
Dissecazione e sindromi coronariche
Altri casi di Im di tipo 2 derivano da dissecazione di vasi coronarici, che possono avvenire anche spontaneamente; un esempio di quest’ultimo caso si verifica in gravidanza in cui gli estrogeni rendono lassi i tessuti con matrice connettivale. La dissecazione può essere inoltre iatrogena, per esempio da cateterismo cardiaco.
Gestione delle Acs-Nstemi
Sono sindromi coronariche acute senza sopra-livellamento del tratto St che è invece sotto-slivellato o normale. Possono esserci onde T negative. L’approccio terapeutico varia in base alla situazione: da angiografia immediata a gestione con sola terapia medica. Si osservi il flow-chart per la gestione delle Acs-Nstemi. Il paziente è a molto alto rischio se:
• instabile emodinamicamente o presenta shock cardiogeno,
• ha angina persistente refrattaria alla terapia medica,
• ha complicanze meccaniche,
• ha aritmie che danno pericolo di vita o arresto cardiaco,
• ha dei cambiamenti all’Ecg suggestivi di ischemia,
• presunta insufficienza cardiaca acuta secondaria ad ischemia miocardica in atto.
Stratificazione della prognosi
Se il paziente non è ad alto rischio (e non ha quindi un punteggio Timi e Grace alto) può comunque effettuare l’angiografia durante il ricovero per ottenere indicazione di bypass (se c’è occlusione di 3-4 vasi principali). Ovviamente in questo contesto l’obiettivo dell’ angiografia non è quello di ottenere una rivascolarizzazione definitiva ma di diagnosticare la presenza di una coronaropatia diffusa, per poter intervenire successivamente ed evitare altri episodi infartuali in futuro.
Servono degli strumenti per stratificare la prognosi. Questo a meno che non siano in condizioni estremamente gravi come shock cardiogeno o aritmie maggiore per cui c’è indicazione all’angiografia immediata. Non si conoscono stenosi precedenti. In questo caso il punteggio è pari a 6. Questo paziente avrà quindi una mortalità intraospedaliera del 40%.
Si deve valutare il rapporto rischio-beneficio di rivascolarizzazione precoce.
Domande da interrogazione
- Qual è la rilevanza della classificazione dell'infarto miocardico di tipo 2?
- Quali sono le cause di infarto miocardico di tipo 2 oltre all'anemia?
- Quali sono i criteri per considerare un paziente a molto alto rischio in caso di sindromi coronariche acute senza sopra-livellamento del tratto ST?
- Qual è l'obiettivo dell'angiografia in pazienti non ad alto rischio con sindromi coronariche acute?
La classificazione dell'infarto miocardico di tipo 2 ha una rilevanza concettuale piuttosto che pratica, poiché non tutti gli infarti sono causati da trombosi. Ad esempio, un'ostruzione stabile e un'anemia possono causare un infarto senza trombosi.
Altre cause di infarto miocardico di tipo 2 includono la dissecazione dei vasi coronarici, che può avvenire spontaneamente, come durante la gravidanza, o essere iatrogena, come da cateterismo cardiaco.
Un paziente è a molto alto rischio se è emodinamicamente instabile, presenta shock cardiogeno, angina persistente, complicanze meccaniche, aritmie pericolose, cambiamenti all'ECG suggestivi di ischemia o insufficienza cardiaca acuta secondaria ad ischemia.
L'obiettivo dell'angiografia in questi pazienti è diagnosticare la presenza di una coronaropatia diffusa per pianificare interventi futuri e prevenire ulteriori episodi infartuali, piuttosto che ottenere una rivascolarizzazione definitiva.
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