Concetti Chiave
- La chirurgia urgente si applica in casi di peritonite purulenta, perforazioni intestinali e fallimento del trattamento conservativo, puntando a controllare l'infezione e ridurre la morbilità.
- La chirurgia elettiva mira a migliorare la qualità della vita del paziente, evitando l'uso di ileostomia o colostomia, e deve essere personalizzata in base al caso specifico.
- Nei pazienti con peritonite, la stabilità emodinamica determina il timing e il tipo di intervento chirurgico, con opzioni che includono la sigmoidectomia o la resezione del sigma.
- La dissociazione tra il quadro clinico e morfologico può influenzare l'approccio chirurgico, con peritoniti gravi in pazienti stabili e viceversa.
- Durante la chirurgia, la perfusione intestinale può essere monitorata con il verde di indocianina per prevenire complicanze come la deiscenza delle suture.
Chirurgia urgente
La chirurgia urgente è indicata per:• peritonite purulenta
• perforazione intestinale non tamponata
• stato settico ingravescente
• fallimento del trattamento conservativo (drenaggio percutaneo)
Si pone 2 obiettivi:
• source control: eliminare o contenere il focolaio infettivo;
• reduce morbidity: assicurare minor impatto di complicanze immediate o future.
I drenaggi impiegati sono detti pig tail (quando si sfila la guida utilizzata per facilitare l’inserimento, la punta del drenaggio si arriccia in modo tale da restare in sede) e hanno solitamente un calibro di 8-15 French (3-6 mm) anche se talvolta, a seconda dell’accessibilità della raccolta, si può optare per drenaggi tubulari di silicone più grossi (24-28 French). Se la procedura ha successo, dopo 4-5 gg si possono rimuovere i drenaggi, si procede con un imaging e si dimette il paziente programmando un follow-up. Se il pz non migliora si procede con una sigmoidectomia in elezione.
Chirurgia elettiva
La chirurgia elettiva si prefigge un ulteriore obiettivo rispetto a quelli della chirurgia d’urgenza: Increase quality of life: evitare il ricorso a ileostomia o colostomia. Il trattamento chirurgico va considerato caso per caso, in accordo con il paziente.
Peritonite
Se invece il pz ha una peritonite purulenta o fecale (diagnosi sempre prima clinica e poi radiologico), è un pz chirurgico e il ricovero è d’obbligo. Si somministrano fluidi e antibiotici ev, paracetamolo e, se necessario, oppiacei.Il timing può essere diverso in relazione alla stabilità emodinamica:
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• Instabile il pz scende in sala entro qualche ora e si opta per una sigmoidectomia con colostomia terminale (Intervento di Hartmann). Solo nel 60-70% dei casi, segue intervento di ricanalizzazione.
• Stabile il pz va in sala operatoria in regime d’urgenza (6-12 ore) e si procede con una resezione del sigma con ricostruzione diretta (anastomosi primaria) con o senza ileostomia di protezione.
Va tenuto presente che a volte ci può essere una dissociazione tra reperto morfologico e clinica del paziente: si possono trovare peritoniti molto gravi in pazienti stabili e peritoniti più contenute e localizzate in pazienti che in sala operatoria sono estremamente instabili. La condotta operatoria dipende molto dal comportamento generale del pz in sala e non solo dal quadro locale.
Per valutare lo stato di perfusione di un’ansa o di un’anastomosi intestinale è possibile somministrare durante l’intervento chirurgico (per via endovenosa o localmente) il verde di indocianina e, tramite una particolare telecamera, individuare le aree meno colorate e dunque ipoperfuse.
In un quadro di peritonite diffusa, la tenuta di qualsiasi sutura chirurgica è enormemente ridotta. Il paziente emodinamicamente instabile, inoltre, ha una ridistribuzione del circolo ematico, con sacrificio prima di tutto della vascolarizzazione splancnica; il ridotto apporto di sangue a livello intestinale (e dunque all’anastomosi), comporterà una più lenta guarigione dei tessuti suturati e una maggiore probabilità di deiscenza e fistole post-chirurgiche (motivo per cui in tali pazienti viene privilegiato l’intervento di Hartmann rispetto alla resezione con anastomosi primaria).
Domande da interrogazione
- Quali sono gli obiettivi principali della chirurgia urgente?
- Quando si opta per una sigmoidectomia con colostomia terminale?
- Qual è il trattamento per un paziente con peritonite purulenta o fecale?
- Come si valuta lo stato di perfusione durante un intervento chirurgico?
Gli obiettivi principali della chirurgia urgente sono il "source control", ovvero eliminare o contenere il focolaio infettivo, e ridurre la morbilità, assicurando un minor impatto di complicanze immediate o future.
Si opta per una sigmoidectomia con colostomia terminale (Intervento di Hartmann) quando il paziente è emodinamicamente instabile e deve essere operato entro poche ore.
Il trattamento per un paziente con peritonite purulenta o fecale include il ricovero obbligatorio, somministrazione di fluidi e antibiotici endovenosi, paracetamolo e, se necessario, oppiacei.
Lo stato di perfusione durante un intervento chirurgico può essere valutato somministrando il verde di indocianina e utilizzando una telecamera speciale per individuare le aree meno colorate e quindi ipoperfuse.
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