Concetti Chiave
- La valutazione iniziale del paziente è fondamentale per garantire l'accesso alle vie aeree e identificare eventuali lesioni, oltre a effettuare la terapia di ripristino di liquidi e trattamento del dolore.
- Nei pazienti instabili o con peritonite, è necessaria una chirurgia d'emergenza, evitando il lavaggio gastrico e il posizionamento di sondini naso-gastrici alla cieca per prevenire ulteriori danni.
- La classificazione di Zargar aiuta a stadiare il danno esofageo e correlare la gravità del paziente, ma presenta limitazioni come la sovrastima del danno, per cui si affianca la TC per una valutazione più accurata.
- Le tecniche diagnostiche sono evolute: mentre l'endoscopia era l'esame di prima scelta, attualmente la TC è preferita per la sua capacità di valutare la parete esofagea e gastrica in modo più completo.
- In caso di necrosi dubbia, l'approccio chirurgico è preferito per lo stomaco, mentre per l'esofago si opta per un trattamento conservativo, riservando l'esofagectomia a casi selezionati.
Indice
Qual è la valutazione iniziale del paziente?
Il chirurgo viene chiamato in causa in due momenti: la prima cosa da fare è sicuramente valutare il paziente che si ha davanti. È importante assicurare un accesso alle vie aeree, in quanto il caustico può aver lesionato anche glottide, epiglottide, corde vocali. L'edema che si sviluppa infatti può determinare una chiusura completa del transito aereo. Dev'essere fatta una terapia di ripristino di liquidi e ioni e trattamento del dolore.
Nel paziente stabile si ha del tempo per fare un assesment del danno con Tc ed endoscopia.
Gestione del paziente instabile
Nel paziente instabile o con peritonite è necessaria una chirurgia in emergenza. Bisogna evitare il lavaggio gastrico, perché produce reflusso e quindi un secondo passaggio esofageo con relativi danni; di posizionare sondini naso gastrici alla cieca in quanto potrebbero danneggiare ancora di più la mucosa. Una delle indagini fondamentale da fare è l'endoscopia entro 48 h. è sbagliato farla dopo in quanto l'esofago si indebolisce e la manovra diagnostica potrebbe portare a perforazione.
Classificazione e criticità di Zargar
Per stadiare il paziente si può a utilizzare la classificazione di Zargar che all'aumentare del grado descrive un aumento del danno della necrosi dell'esofago o dello stomaco. La classificazione di Zargar è molto utile poiché correla bene con la gravità del paziente; all'aumentare infatti del grading endoscopico, aumenta la degenza ospedaliera, il tasso di ammissione in TI, il tasso di complicanze respiratorie. Tuttavia, questa classificazione presenta delle criticità in quanto, ad esempio, tende a sovrastimare il danno. Proprio per questo all'endoscopia, si è affiancata la Tc. Secondo le ultime evidenze dovrebbe essere addirittura l'indagine di prima scelta per le ingestioni di caustici. L'esame viene fatto con un protocollo molto specifico,che permette di valutare la perfusione sia della parete dell'esofago che dello stomaco. Rispetto all'endoscopia che permette di valutare solo la mucosa, la Tc vede la parete dell'organo in toto.
Il problema di questa metodica è che l'indagine dev'essere fatta con un protocollo preciso, non applicabile in tutti gli ospedali, inoltre la stadiazione del paziente indagato è molto variabili tra gli operatori.
Evoluzione delle tecniche diagnostiche
Fino a quattro anni fa l'esame di prima scelta era rappresentato dall'endoscopia. Fino ad un grado 2B si optava per un trattamento conservativo, oltre il grado 3A, bisognava procedere con la chirurgia.
Ad oggi la Tc dovrebbe essere l'esame di prima scelta, anche se è difficile basarsi esclusivamente su di questa; vengono infatti più frequentemente utilizzate entrambe le procedure.
Approccio chirurgico e conservativo
Infine, lo stomaco è più facilmente visualizzabile tramite esplorazione chirurgica, quindi nel caso di necrosi dubbia viene fatta subito l'esplorazione. In caso invece di esofago con necrosi dubbia l'approccio è conservativo. L'esofagectomia in urgenza è possibile in casi selezionati (per l'elevato rischio operatorio), l'alternativa è escissione bipolare.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della valutazione iniziale del paziente in caso di ingestione di caustici?
- Quali sono le indicazioni per la gestione del paziente instabile?
- Come si utilizza la classificazione di Zargar nella valutazione del danno esofageo?
- Qual è l'evoluzione delle tecniche diagnostiche per le ingestioni di caustici?
La valutazione iniziale è cruciale per garantire un accesso alle vie aeree e per gestire eventuali lesioni a glottide ed epiglottide, prevenendo la chiusura del transito aereo. È fondamentale anche ripristinare liquidi e ioni e trattare il dolore (testo).
Nel paziente instabile o con peritonite, è necessaria una chirurgia d'emergenza. È sconsigliato il lavaggio gastrico e il posizionamento di sondini naso-gastrici alla cieca, mentre l'endoscopia deve essere eseguita entro 48 ore per evitare complicazioni (testo).
La classificazione di Zargar aiuta a stadiare il danno esofageo correlando il grado di necrosi con la gravità del paziente. Tuttavia, presenta criticità, come la sovrastima del danno, e deve essere affiancata dalla TC, che offre una valutazione più completa (testo).
Fino a quattro anni fa, l'endoscopia era l'esame di prima scelta, ma oggi la TC è preferita per la sua capacità di valutare la perfusione della parete esofagea e gastrica. Tuttavia, entrambe le tecniche vengono utilizzate in combinazione per una diagnosi più accurata (testo).
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