Concetti Chiave
- Il trattamento non operativo è indicato per perforazioni esofagee contenute, con pazienti stabili e senza segni di sepsi.
- La selezione accurata dei pazienti è cruciale, in quanto un alto tasso di fallimento è associato a trattamenti inadeguati.
- Il setting ideale per trattamenti conservativi è quando la perforazione si verifica accidentalmente durante un'endoscopia.
- I trattamenti endoscopici complessi utilizzano una spugnetta in poliuretano per favorire la guarigione, con un ciclo di terapia di circa 25 giorni.
- La terapia endoscopica complessa può comportare effetti collaterali, come erosioni dei tessuti e sviluppo di fistole.
Indice
Trattamento non operativo
Se il pz, dunque, presenta una perforazione contenuta, ovvero alla Tc si vede spandimento minimo, minimo pneumomediastino, il pz non ha cancro o stenosi al di sotto della perforazione, è stabile dal punto di vista emodinamico e respiratorio si procede con un trattamento non operativo. Questo consiste nel mettere il
paziente a digiuno o con sondino naso gastrico in aspirazione nella zona dove c'era la perforazione per qualche giorno, si sottopone il paziente a profilassi antibiotica e dopo qualche giorno si fa un Rx con mdc per valutare eventuali spandimenti.
Quali sono le linee guida e la selezione pazienti?
Questo trattamento, dunque, è sicuro quando il quadro viene diagnosticato presto (passa poco tempo tra la perforazione e la diagnosi), non ci sono segni di sepsi, la Tc mostra una perforazione contenuta senza raccolta e quando si ha la possibilità di sottoporre il paziente ad un’osservazione molto attenta.
Le linee guida raccomandano l'eventuale utilizzo di tecniche di endoscopia per trattare il paziente, anche se le evidenze non sono ottime, come si può vedere dall'articolo citato qui sotto.
Si hanno 16 pz con perforazione esofagea in cui viene posizionato uno stent, si tolgono i pz deceduti (nei quali il trattamento ha fallito), si tolgono quelli in cui il trattamento non è stato efficace, quelli che hanno sviluppato una stenosi severa dopo; alla fine i pazienti che hanno avuto successo con il trattamento sono 7/16. Questo per ribadire il concetto che i pazienti che vengono sottoposti a questo trattamento devono essere ben selezionati altrimenti si ha un tasso di fallimento elevato.
Il setting ideale di un trattamento conservativo di una perforazione esofagea sono quelle che vengono accidentalmente fatte in corso di endoscopia. L'operatore, in questa situazione, si accorge di essere andato troppo in profondità e aver determinato una soluzione di continuo a livello della parete, posiziona delle clip, chiude la breccia; il paziente va in Tc, dove si vedrà sicuramente un po' d'aria attorno all'esofago poiché l'endoscopista per effettuare la procedura avrà sicuramente insufflato dell'aria, ma tipicamente non c'è raccolta e il paziente è stabile.
Trattamenti endoscopici complessi
Ci sono poi trattamenti endoscopici anche più complessi con delle tecniche mutuate dalla Vac therapy comunemente utilizzata per le ulcere di superficie. Si usa una spugnetta in poliuretano (esosponge) attaccata ad un sondino che esce dal naso del paziente, con una macchinetta che tiene in aspirazione la cavità arrivando ad una pressione di 100-120 mmHg. Questa tecnica accelera molto la guarigione delle ferite poiché le tiene ben asciutte, fa sì che si crei un tessuto di granulazione e ha un effetto sulla neoangiogenesi. Si inizia il ciclo di terapia a livello extraluminale (a livello della cavità), a mano a mano che la cavità si riduce, si riduce anche il volume della spugna fino a che si posiziona la spugna a livello dell'esofago, completando il trattamento con un paio di cicli intraluminali. La spugna va cambiata ogni 3-4 giorni sempre in endoscopia. Il trattamento totale dura circa 25 giorni. La terapia ha degli effetti collaterali come il rischio di erosione dei tessuti vicini con sviluppo, ad esempio, di fistole con i bronchi ed erosione importante a livello dei vasi cervicali.
Domande da interrogazione
- Quali sono le condizioni necessarie per un trattamento non operativo in caso di perforazione esofagea?
- Qual è l'importanza della tempistica nella diagnosi della perforazione esofagea?
- Quali sono i risultati del trattamento con stent in pazienti con perforazione esofagea?
- Qual è il setting ideale per un trattamento conservativo di una perforazione esofagea?
- Quali sono i benefici e i rischi associati ai trattamenti endoscopici complessi per le perforazioni esofagee?
Il trattamento non operativo è indicato se la perforazione è contenuta, il paziente è stabile emodinamicamente e respiratoriamente, non presenta cancro o stenosi sotto la perforazione, e non ci sono segni di sepsi (come indicato nel testo).
La diagnosi precoce della perforazione esofagea è cruciale per la sicurezza del trattamento non operativo, poiché riduce il rischio di complicazioni e aumenta le possibilità di successo (come evidenziato nel testo).
Dei 16 pazienti trattati con stent, solo 7 hanno avuto successo, evidenziando l'importanza di una selezione accurata dei pazienti per ridurre il tasso di fallimento (come riportato nel testo).
Il setting ideale è quando la perforazione avviene accidentalmente durante un'endoscopia, permettendo all'operatore di chiudere la breccia con clip e monitorare il paziente in condizioni stabili (secondo quanto descritto nel testo).
I trattamenti endoscopici complessi, come la Vac therapy, accelerano la guarigione delle ferite, ma comportano rischi di erosione dei tessuti e sviluppo di fistole, come indicato nel testo.
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