Concetti Chiave
- Le ciclossigenasi Cox1 e Cox2 sono enzimi chiave nella produzione di prostaglandine, influenzando processi come dolore, infiammazione e protezione della mucosa gastrica.
- I farmaci che inibiscono prevalentemente Cox-1 hanno un effetto antitrombotico ma possono causare maggiori effetti collaterali a livello gastro-intestinale rispetto a quelli che inibiscono Cox-2.
- L'aspirina, legandosi in modo irreversibile a Cox-2, permette la continua funzionalità delle piastrine solo con la produzione di nuove cellule, rendendola unica nel suo effetto antiaggregante.
- La maggior parte delle chirurgie può essere eseguita mantenendo l'uso dell'aspirina, tranne in neurochirurgia, dove è necessario sospenderla per ridurre il rischio di sanguinamenti.
- La scelta del farmaco antiinfiammatorio deve essere personalizzata in base alla tipologia di dolore del paziente, come osseo, viscerale o muscolo-scheletrico, per ottimizzare il trattamento.
Indice
Inibizione delle ciclossigenasi
Agiscono inibendo in maniera reversibile o irreversibile le ciclossigenasi, di cui esistono due isoforme: Cox1 e Cox2. Questi enzimi producono prostaglandine a partire dall’acido arachidonico dei fosfolipidi di membrana liberati dalle membrane delle cellule necrotiche.
Le prostaglandine esercitano svariati effetti:
- Dolore (Pgi2/prostaciclina, Pge2/dinoprostone): abbassano la soglia di attivazione dei nocicettori determinando sensibilizzazione delle terminazioni periferiche che diventano maggiormente attivabili dagli ioni e dalle chinine (bradichinina, istamina e sostanza P)
- Mediatori dell’infiammazione (Pgi2, Pgd2, Pge2): causano vasodilatazione periferica (edema, eritema) che veicola sostanze utili alla guarigione delle ferite
- Febbre (Pge2)
- Protezione della mucosa gastrica (Pgi2)
- Mantenimento del flusso ematico renale (Pge2)
- Attività variabile sulle piastrine, in base al diverso equilibrio mediato dalla Cox2, con produzione di:
- trombossano (Txa2), da Cox1. Determina vasocostrizione e pro-aggregazione (emostasi e trombosi)
- prostaciclina (Pgi2), prodotto sia da Cox1 che da Cox2. Determina vasodilatazione e antiaggregazione.
Ruolo dei farmaci antiinfiammatori
I farmaci che inibiscono prevalentemente Cox-1 e quindi la produzione del trombossano, invece, hanno invece un effetto antitrombotico ma danno più effetti collaterali a livello gastro-intestinale.
Dal punto dell’antiaggregazione gli antiinfiammatori si dividono in due categorie:
- L’aspirina (Asa), il cui legame a Cox-2 è irreversibile e quindi è necessaria la produzione di nuove piastrine per ripristinare la funzione
- Gli altri antinfiammatori si legano invece in modo reversibile sulla Cox-2
Uso dell'aspirina in chirurgia
Nonostante ciò, attualmente, la maggior parte della chirurgia può essere eseguita mantenendo l’assunzione dell’aspirina, in quanto alcuni studi hanno dimostrato che il grado di antiaggregazione non aumenta significativamente il rischio di eventi emorragici nel post-operatorio. Fa eccezione la neurochirurgia, in cui si sospende l’aspirinetta e la si sostituisce con eparine a basso peso molecolare (il campo chirurgico è ridotto e anche piccoli sanguinamenti possono provocare problematiche importanti). Pertanto, essi esplicano la loro azione soprattutto a livello periferico, modulando il dolore nocicettivo.
Scelta dei farmaci antiinfiammatori
La loro scelta deve essere fatta in relazione alla patologia del paziente, essendo efficaci su dolori di vario tipo:
- osseo
- viscerale
- muscolo-scheletrico
- colico (diclofenac, ketorolac)
Per confrontare l’azione dei diversi farmaci “competitors” e la loro relativa potenza si utilizza il modello del terzo molare estratto/incluso, che presenta intensità e durata sovrapponibili nei vari individui.
Effetti a livello del midollo spinale
È stato ipotizzato anche un effetto a livello della sinapsi tra 1 e 2 motoneurone nel corno posteriore del midollo spinale, quindi un effetto diverso da quello periferico (a livello della lesione). L’azione si suppone avvenga mediante l’interferenza con neuromodulatori e/o neurotrasmettitori (favorendo, ad esempio, il rilascio di serotonina) e la mediazione con oppiacei endogeni.
Domande da interrogazione
- Qual è il meccanismo d'azione delle ciclossigenasi e il loro ruolo nella produzione di prostaglandine?
- Come si differenziano gli effetti degli antiinfiammatori in base alla loro azione su Cox-1 e Cox-2?
- Qual è l'approccio attuale riguardo all'uso dell'aspirina in chirurgia?
- In che modo gli antiinfiammatori possono influenzare il dolore a livello del midollo spinale?
Le ciclossigenasi, Cox1 e Cox2, inibiscono la produzione di prostaglandine a partire dall'acido arachidonico, influenzando vari processi come il dolore, l'infiammazione, la febbre e la protezione della mucosa gastrica.
Gli antiinfiammatori che inibiscono Cox-1 hanno un effetto antitrombotico ma possono causare effetti collaterali gastrointestinali, mentre quelli che agiscono su Cox-2 possono legarsi in modo reversibile e presentare meno effetti collaterali.
La maggior parte delle chirurgie può essere eseguita mantenendo l'assunzione di aspirina, poiché non aumenta significativamente il rischio di emorragie post-operatorie, eccetto nella neurochirurgia, dove si preferisce l'uso di eparine a basso peso molecolare.
È stato ipotizzato che gli antiinfiammatori possano avere un effetto a livello della sinapsi nel midollo spinale, interferendo con neuromodulatori e neurotrasmettitori, e favorendo il rilascio di serotonina, influenzando così la percezione del dolore.
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