Concetti Chiave
- La diagnosi differenziale tra zoppie nei bambini include la malattia di Perthes e la coxalgia benigna, quest'ultima più comune e legata a infezioni orofaringee.
- I sintomi della coxalgia benigna comprendono zoppia, dolore alla caviglia o ginocchio e dolorabilità all'anca, spesso dopo un'infezione.
- Il trattamento storico prevedeva l'uso di tutori, ora considerati obsoleti, a favore di un approccio che favorisce l'osservazione nelle fasi precoci.
- Interventi chirurgici come l'osteotomia di centrazione sono riservati ai casi più severi, con attenzione a evitare manovre di riduzione forzate per prevenire danni articolari.
- Attualmente, il trattamento chirurgico si concentra sulla stabilizzazione della testa femorale per bloccare la progressione della malattia, con rimozione dei materiali di fissaggio dopo un anno.
Indice
Diagnosi differenziale e sintomi
Non tutte le zoppie sono fortunatamente malattia di perthes. L’osteocondrosi entra in diagnosi differenziale con la coxalgia benigna (molto più frequente della Perthes), una forma di artrite reattiva: patologia reumatologica che insorge nel bambino tra 1 e 10 anni, in seguito a uno stato infettivo, soprattutto dell’orofaringe (infezione da Streptococco β-emolitico), infatti si può verificare la presenza di autoanticorpi contro lo streptococco. Si presenta con versamento all’ecografia ma negatività di Rx, Rm e scintigrafia.
Il bambino si presenta in PS zoppicando e la mamma riferisce che ha male la caviglia o il ginocchio, messo sul
lettino all’esame obiettivo presenta grande dolorabilità all’anca. All’anamnesi spesso il bimbo è in convalescenza da un’otite, mal di gola, tosse… Per la diagnosi di coxalgia benigna viene svolta un’ecografia, dove si verifica il versamento e viene prescritta una settimana di paracetamolo.
Trattamenti storici e moderni
● Un tempo il trattamento si basava sulla riduzione del carico, con l’utilizzo della staffa di Thomas (che passa sotto il piede e ha appoggio su tuberosità ischiatica e bacino) e del tutore di Atlanta (tutore in abduzione che fa camminare il bambino in malo modo). Il professore definisci l’uso di questi tutori “una tortura”, sia per il bimbo che per i genitori.
● Questo concetto è stato poi superato da quello dell’effetto modellante del carico sulla testa femorale mantenuta in condizioni ottimali di centramento per tutta l’evoluzione della malattia. Ad oggi, nelle forme precoci con scarso interessamento ci si limita all’osservazione. In fase acuta può essere necessario il riposo a letto, a causa del dolore.
Interventi chirurgici e considerazioni
In alcuni casi, nelle forme più tardive con maggior interessamento (se la testa tende a lussarsi), può essere indicata l’ostetomia di centrazione (osteotomia varizzante di femore o l’osteotomia di bacino), anche se in generale è meglio operare il meno possibile, perché il recupero spesso è spontaneo, la testa può essere deforme ma consentire comunque una buona articolarità, oltre al fatto che è possibile una rigidità post-chirurgica.
Il trattamento è sempre chirurgico per cercare di correggere in parte ma soprattutto ridurre la progressione:
No manovre di riduzione – entro certi limiti (molto ridimensionati rispetto al passato) si possono tentare delle manovre di riduzione in sala operatoria, ma spesso sono controproducenti. Infatti, forzare la cartilagine con lo scopo di riportare la testa femorale nella posizione corretta potrebbe determinare gravi danni articolari dovuti all’osteonecrosi. Oggi le manovre forzate sono abolite
Intervento per impedire correggere e impedire progressione – l’intervento mira a bloccare la progressione e prevede la stabilizzazione (pinning) della testa con fili di K o con una vite. Successivamente, dopo 6 mesi/1 anno, i fili vengono rimossi, in modo da permettere la crescita residua. È in discussione se l’intervento vada fatto bilateralmente oppure no.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali patologie da considerare nella diagnosi differenziale della zoppia nei bambini?
- Quali sono i sintomi tipici della coxalgia benigna?
- Come è cambiato l'approccio al trattamento della malattia di Perthes nel tempo?
- Quali sono le indicazioni per gli interventi chirurgici nella malattia di Perthes?
Nella diagnosi differenziale della zoppia nei bambini, è fondamentale considerare l'osteocondrosi e la coxalgia benigna, quest'ultima molto più frequente della malattia di Perthes. La coxalgia benigna è una forma di artrite reattiva che può insorgere dopo un'infezione, come quella da Streptococco β-emolitico, e si presenta con versamento all'ecografia ma negatività di Rx, Rm e scintigrafia.
I sintomi tipici della coxalgia benigna includono zoppia, dolore all'anca, e spesso il bambino è in convalescenza da infezioni come otite o mal di gola. Durante l'esame obiettivo, si riscontra grande dolorabilità all'anca e si può evidenziare un versamento all'ecografia.
In passato, il trattamento si basava sulla riduzione del carico e sull'uso di tutori, considerati "una tortura". Oggi, si è passati a un approccio che valorizza l'effetto modellante del carico sulla testa femorale, limitando il trattamento a osservazione nelle forme precoci e riposo a letto in fase acuta.
Gli interventi chirurgici sono indicati nelle forme più tardive con maggior interessamento, come l'osteotomia di centrazione. Tuttavia, si evita di forzare la cartilagine per riportare la testa femorale nella posizione corretta, poiché ciò potrebbe causare danni articolari. L'intervento mira a bloccare la progressione della malattia attraverso la stabilizzazione della testa femorale.
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