Concetti Chiave
- L'approccio iniziale al paziente prevede una valutazione sistematica delle lesioni in base alla loro urgenza, seguendo il protocollo A-E per identificare e trattare le condizioni critiche.
- La gestione della pressione arteriosa nei pazienti critici non mira a valori normali, ma a mantenere soglie specifiche per evitare l'esacerbazione dell'emorragia, come 70 mmHg nel trauma penetrante.
- La stabilità del paziente viene determinata dal trauma team, che verifica se il paziente mantiene una pressione arteriosa adeguata dopo il primo trattamento con liquidi o inotropi.
- Tra le tecniche di controllo emorragico si trovano il turniquet, il packing pelvico e la procedura Reboa, utilizzate per fermare il sanguinamento e stabilizzare il paziente prima dell'intervento chirurgico.
- Il monitoraggio dell'emodinamica e l'uso di ecografie come l'Efast sono cruciali per identificare rapidamente le fonti di emorragia in pazienti instabili.
Approccio iniziale al paziente
Una volta giunto il paziente si utilizza questo approccio standardizzato per trattare le lesioni in ordine di urgenza, si cercano condizioni precise che potrebbero portare all’exitus del paziete.
A: emorragie massive, pervietà vie aeree, protezione rachide cervicale;
B: respiro identificazione problemi di ossigenazione e Pnx iperteso/aperto;
C: (circolo) presenza stato di shock (ipoperfusione), gestione liquidi, identificazione e pianificazione trattamento fonti emorragiche (fast), infusioni, Shock index (Fr/Sys), target pressori;
D (disability) bilancio neurologico (gcs, Nb:segni di lato problema centrale);
E: valutazione capo-piedi, anamnesi, eventi, controllo termico, esami diagnostici, procedure/destinazione.
Gestione della pressione arteriosa
In un paziente critico non importa raggiungere valori pressori normali, anzi sarebbe controproducente, l’emorragia si potrebbe esacerbare. Gli obiettivi nel trauma penetrante sono quindi una pressione sistolica non maggiore a 70 mmHg, nel trauma chiuso max 90 mmHg se non vi è trauma cranico, qualora ci sia quest’ultimo l’obiettivo sarà di max 110 mmHg per permettere perfusione encefalo. Una volta bloccato il sanguinamento e stabilizzato il paziente si può riportare la pressione a valori normali.
Valutazione della stabilità del paziente
Il primo compito del trauma team è quindi valutare se il paziente è stabile o instabile (paziente che non mantiene 90 mmHg Pao Sys dopo primo bolo di cristallodi o che necessita di continua infusione liquidi, sangue o inotropi).
Nel paziente instabile è quindi fondamentale cercare il focolaio emorragico con eco Efast (si ricerca la presenza di liquido in torace e addome). Un’altra diagnostica che può essere utilizzata in emergenza è una Rx del bacino e torace, la cui esecuzione richiede solo pochi minuti. L’utilità di quella toracica è messa in discussione da alcuni preferendo l’ecografia polmonare.
Tecniche di controllo emorragico
Turniquet: si tratta di una sorta di “cavatappi” che si chiude con un laccio per bloccare l’emorragia arteriosa e venosa a rischio di vita. È nato come sistema di automedicazione militare (fascia con bastoncino che si stringe fino a bloccare il sanguinamento).
Packing pelvico: di fronte alla frattura del bacino open book si pone una cintura pelvica, se questa non funziona c’è la possibilità di fare una piccola incisione sottombelicale nello spazio tra i muscoli e il peritoneo (spazio di Redius), si infilano 3 garze laparotomiche da una parte e 3 dall’altra andando a bloccare le emorragie delle sacroiliache in 5min.
Reboa: Con l'acronimo Reboa (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) si intende una procedura che prevede il posizionamento di un palloncino endovascolare nell per controllare il aumentare il e mantenere temporaneamente una adeguata in caso di traumatico, esso rappresenta una
procedura ponte, può essere mantenuto al massimo 30 minuti, per impedire che il paziente muoia e portarlo in sala operatoria.
Domande da interrogazione
- Qual è l'approccio standardizzato per il trattamento delle lesioni in un paziente critico?
- Quali sono gli obiettivi della gestione della pressione arteriosa in pazienti con trauma?
- Come si valuta la stabilità di un paziente traumatizzato?
- Quali tecniche di controllo emorragico possono essere utilizzate in situazioni critiche?
L'approccio standardizzato prevede di trattare le lesioni in ordine di urgenza, focalizzandosi su emorragie massive, pervietà delle vie aeree e protezione del rachide cervicale, seguiti dalla valutazione della respirazione, circolo, disabilità e una valutazione generale del paziente (A-E).
Negli pazienti critici, l'obiettivo non è raggiungere valori pressori normali, ma mantenere una pressione sistolica non superiore a 70 mmHg nel trauma penetrante e 90 mmHg nel trauma chiuso, per evitare di esacerbare l'emorragia.
La stabilità del paziente viene valutata dal trauma team, cercando segni di instabilità come la mancata mantenimento di 90 mmHg di pressione sistolica dopo il primo bolo di cristalloidi o la necessità di continua infusione di liquidi, sangue o inotropi.
Tra le tecniche di controllo emorragico ci sono il turniquet per bloccare emorragie a rischio di vita, il packing pelvico per fratture del bacino e la procedura Reboa per il posizionamento di un palloncino endovascolare, utile per mantenere la perfusione temporaneamente.
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