Concetti Chiave
- Le strategie terapeutiche per l'ARDS includono l'aumento della FiO2, l'uso della Peep per mantenere aperti i polmoni, e la posizione prona per migliorare la perfusione polmonare.
- È essenziale identificare e trattare la causa sottostante dell'ARDS, come le infezioni, per migliorare la prognosi del paziente.
- La prevenzione delle infezioni nosocomiali e un adeguato supporto emodinamico sono fondamentali nella gestione dei pazienti in terapia intensiva con ARDS.
- La ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (6-7 ml/Kg) è raccomandata per ridurre il rischio di barotrauma e migliorare il reclutamento alveolare.
- Valori di Peep tra 10 e 15 cmH2O sono sufficienti per evitare il collasso alveolare e migliorare l'ossigenazione, mentre in casi gravi possono essere necessari valori superiori.
Indice
Strategie terapeutiche per l'Ards
Da questo si evince che le strategie terapeutiche per trattare l’ipossiemia nell’Ards sono:
1. Aumentare la FiO2 (tale manovra è comunque relativamente inefficace)
2. Mantenere aperto il polmone mediante l’utilizzo di Peep (pressione positiva di fine espirazione) e/o con l’adozione della posizione prona. Nella posizione prona il liquido va nelle parti declivi del polmone, queste sono anche le più perfuse. Le zone anti declivi, invece, sono più aperte alla ventilazione. Se metto il paziente prono faccio andare la perfusione dove ho gli alveoli più aperti e meglio ventilati. Inoltre, con la Peep cerco di aprire anche gli alveoli anti declivi chiusi. Il paziente va prono-supinato ogni 24-72 ore.
3. Ottimizzare l’ossigeno delivery e ridurne il consumo sedando il pz
Qual è l'importanza della diagnosi e trattamento?
Il primo provvedimento in caso di Ards è la ricerca e, se possibile, il trattamento della causa sottostante. Particolare importanza è da dare alla diagnosi e al trattamento di infezioni quali la polmonite e la sepsi. Se per esempio ho shock settico da perforazione intestinale, si deve dare supporto ventilatorio, ma è comunque necessario intervenire sul tratto intestinale coinvolto. L’impostazione precoce di efficaci terapie di supporto ha migliorato negli ultimi decenni la prognosi dei pazienti con Ards. Queste sono:
Prevenzione e supporto in terapia intensiva
• Prevenzione e trattamento precoce delle infezioni nosocomiali (lavaggio delle mani, degli accessi vascolari,mantenere la testa del pz sollevata di almeno 30 gradi in terapia intensiva)
• Sostegno emodinamico: correzione degli stati di shock o, più in generale, di instabilità emodinamica (mantenendo comunque una relativa restrizione idrica per ridurre l’edema alveolare, comunque cercando l’equilibrio con il mantenimento della corretta perfusione)
• Adeguata nutrizione (preferendo l’enterale alla parenterale per ridurre la possibilità di infezioni)
• Prevenzione del sanguinamento gastrointestinale
• Prevenzione dei tromboembolismi, data la degenza in Ti
• Glucocorticoidi a bassi dosaggi (idrocortisone 300mg/die, gli altri con dosaggi equivalenti es. metilprednisolone 60mg)
Ventilazione meccanica e Peep
La migliore terapia ventilatoria nell’Ards è rappresentata dalla ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (6-7 ml/Kg), dato che è presente un “baby lung”. Tale sistema ha ultimamente sostituito la modalità ventilatoria ad alti volumi (8-10 ml/kg) correnti utilizzata fino ad ora, che causerebbe un barotrauma. Vengono infatti utilizzati i bassi volumi perché le porzioni di polmone ventilabili sono poche e di conseguenza devo adattare le pressioni.
Per quanto riguarda la pressione positiva di fine espirazione, essa favorisce il reclutamento alveolare. L’esperienza clinica dimostra che valori di Peep compresi tra i 10 e i 15 cmH2o sono, in condizioni cliniche usuali, sufficienti ad evitare sia il collasso (con corrispondente miglioramento dell’ossigenazione) che l’eccessiva distensione alveolare. In alcuni casi gravi possono essere necessari valori di Peep > 20 cm H2o.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali strategie terapeutiche per trattare l'ARDS?
- Perché è fondamentale la diagnosi precoce nell'ARDS?
- Quali misure di prevenzione sono raccomandate in terapia intensiva per i pazienti con ARDS?
- Qual è l'approccio raccomandato per la ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS?
Le strategie terapeutiche per l'ARDS includono l'aumento della FiO2, l'uso della PEEP e la posizione prona per mantenere aperti i polmoni, e l'ottimizzazione dell'ossigeno delivery sedando il paziente.
La diagnosi precoce è cruciale per identificare e trattare la causa sottostante, come infezioni o shock settico, migliorando così la prognosi dei pazienti con ARDS.
È importante prevenire le infezioni nosocomiali, fornire sostegno emodinamico, garantire un'adeguata nutrizione, e prevenire il sanguinamento gastrointestinale e i tromboembolismi.
Si raccomanda l'uso di ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (6-7 ml/Kg) e PEEP tra 10 e 15 cmH2O per migliorare l'ossigenazione e prevenire il collasso alveolare.
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