Rettorraggia ed ematochezia con caso clinico

Procedure diagnostiche iniziali

In caso di rettorragia/ematochezia si esegue un’esplorazione rettale e si mette il sondino Ng. Si esegue Egds per escludere un sanguinamento alto che a volte può manifestarsi come rettorragia/ematochezia, ad esempio in caso di peristalsi accelerata o sanguinamento massivo. Poi si procede con una pancolonscopia e se non è diagnostica si fa una Tc con mdc e in alcuni casi angiografia. Se anche queste non sono diagnostiche si può ripetere la colonscopia ed utilizzare la videocapsula, eseguire un’enteroscopia o una scintigrafia con Gr marcati. Se non si trova la causa e il paziente instabile si porta il paziente in sala. Nel 25% di sanguinamento basso non si trova la causa, per cui si ripetono gli esami per continuare la ricerca e nel frattempo si fanno trasfusioni. Nella maggior parte dei casi in cui non si identifica la causa del sanguinamento questo proviene dal tenue.

Trattamenti endovascolari e chirurgici

Il trattamento endovascolare consiste nell’applicazione di spirali se si individua il sanguinamento, se non si individua protesi endovascolari in zone di presunto sanguinamento.

Le indicazioni al trattamento chirurgico sono il fallimento del trattamento conservativo, l’instabilità emodinamica e la necessità di trasfusioni multiple (> 6-10 Ugr). Le opzioni di trattamento sono:

- Emostasi del vaso sanguinante (source control)

- Applicazione di agenti sclerosanti

- In alcuni casi si fa packing addominale, cioè lo zaffaggio stipato di tamponi o garze all'interno dell'intera cavità addominale con lo scopo di attuare un'emostasi meccanica. L’addome viene poi coperto con un telino di plastica (Bogotà bag); si fa un second look a 24-48 ore. A volte si mantiene l’addome aperto per settimane o mesi e in questi casi è difficile richiuderlo.

In generale, solo il 10% dei pazienti con sanguinamento gastro-intestinale viene trattato chirurgicamente.

Complicazioni postoperatorie

Paziente ricoverato in esito di Dcp secondo Whipple per adenocarcinoma pancreatico già chemio-radio trattato. Il decorso postoperatorio è stato complicato dal riscontro di addensamenti polmonari e dallo sviluppo di una fistola pancreatica. La fistola è stata trattata conservativamente mediante digiuno, nutrizione enterale e antibioticoterapia dato il riscontro di raccolte intra-addominali.

A questo punto il paziente si trova in buon compenso clinico, senza segni di sepsi, in rialimentazione graduale. Portatore di Cvc e 2 drenaggi addominali. A causa di una lieve anemizzazione si è deciso di fare un’emotrasfusione con 2 Ugr, non ci sono state reazioni trasfusionali.

Gestione dell'emergenza

1:00 paziente appare confuso e disorientato nello spazio e tempo, tenta di rimuovere il sondino Ng e l’ossigenoterapia. Il medico di guardia somministra Talofen, pensando che abbia avuto un momento di agitazione. Drenaggi buoni: drenaggio dx siero-emo, sx 100cc liquido corpuscolato da fistola pancreatica, Dp tutore pancreatico con 30 cc di liquido limpido con Bu (bidone urine) con 300cc.

2:00 all’improvviso si riscontra un debito di sangue caldo rosso vivo dal drenaggio sinistro.

Cosa fare? Cominciare con la valutazione primaria del paziente e la somministrazione di fluidi.

2:15 paziente sudorante, drenaggio sinistra colmo di emo (800cc) con coaguli, avvisato il medico di guardia che riscontra una pressione 99/60, fq cardiaca 137, saturazione 88% con 2l/min. Si posizion in posizione Trendelemburg, si somministra O2 ad alti flussi in maschera reservoir, si esegue emocromo e prova crociata per 6 Ugrc e 1200cc di plasma, si posiziona catetere

vescicale con ristagno di 100cc (molto poco), si somministrano 2 sacche di voluven (plasma expander) e si posiziona monitor.