Concetti Chiave
- L'Ecg è un esame cruciale per la valutazione iniziale del paziente cardiopatico, influenzando direttamente le decisioni terapeutiche.
- Una frequenza cardiaca di 150 bpm indica tachicardia, che può ridurre il riempimento ventricolare e aggravare lo scompenso cardiaco in pazienti con frazione di eiezione ridotta.
- Il trattamento della fibrillazione atriale può includere cardioversione elettrica in caso di instabilità emodinamica o rate control con farmaci se il paziente è stabile.
- I beta-bloccanti sono controindicati in pazienti scompensati con frazione di eiezione ridotta, mentre la digossina è preferibile per il suo effetto ionotropo positivo.
- Il monitoraggio della digossinemia e degli elettroliti è essenziale quando la digossina è utilizzata per lo scompenso cardiaco, a causa della sua potenziale tossicità.
Indice
Qual è la valutazione iniziale del paziente?
Paziente si presenta in pronto soccorso nel quale viene effettuata un Ecg, questo esame è importante in quanto influenza il tipo di trattamento che verrà fatto. Il paziente è un cardiopatico noto che ha già avuto degli episodi di scompenso e sta facendo la sua terapia con il diuretico, il beta-bloccante e Ace-inibitore.
Analisi dell'Ecg e diagnosi
Nella valutazione dell’Ecg per prima cosa deve essere valutata la frequenza cardiaca che in questo caso è 150 bpm, dunque è tachicardico. Questo è elemento importante in quanto una frequenza così elevata causa una riduzione del riempimento ventricolare che specie in un paziente con Fe ridotta può far precipitare lo scompenso cardiaco. Viene in seguito valutato il ritmo sulle derivazioni della striscia lunga, in questo caso i QRS non hanno un intervallo R-R regolare, il paziente è dunque aritmico. Si va in seguito a cercare la presenza di onde P che in questo caso sono assenti. Si tratta quindi di un paziente con fibrillazione atriale, non può invece essere un’aritmia ventricolare in quanto i complessi Qrs sono stretti. In questo tracciato è inoltre visibile a livello di V4, V5 e V6 dei complessi Qrs ad alto voltaggio che indica che il paziente presenta una cardiopatia ipertensiva. Vi sono anche delle alterazioni della ripolarizzazione con un sottoslivellamento del tratto St che potrebbe essere secondario all’ischemia secondaria alla tachicardia.
Trattamento della fibrillazione atriale
è necessario un trattamento mirato alla fibrillazione atriale che prevede:
● Se c'è instabilità emodinamica c'è indicazione a intervenire con cardioversione elettrica (rhythm control). Ciò ha come possibile rischio l'embolia sistemica, e di conseguenza va usata in pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza oppure pazienti con Fa nota e che aderiscono cronicamente al trattamento anticoagulante. Se ci sono incertezze si può valutare la presenza o assenza del trombo con ecocardiogramma, in particolare transesofageo.
● Se non ci sono segni e sintomi di instabilità emodinamica si fa il rate control, tramite β-bloccanti, digossina oppure amiodarone e.v.
Uso di beta-bloccanti e digossina
Il beta-bloccante può essere utilizzato nel trattamento della fibrillazione atriale senza scompenso cardiaco ad esempio nel caso di una tireotossicosi che causa una fibrillazione atriale, in questo caso prima di fare la cardioversione elettrica è necessario rallentare la frequenza cardiaca con beta-bloccanti. In un paziente scompensato specialmente se ha una frazione di eiezione ridotta come in questo caso clinico, il betabloccante è però controindicato in quanto questo possiede un’azione ionotropa negativa.
Lo scompenso cardiaco rimane una delle pochissime condizioni in cui c’è indicazione per l’utilizzo della digossina che ha un effetto ionotropo positivo e cronotropo negativo, quindi è capace di abbassare la frequenza cardiaca senza compromettere la contrattilità al contrario del beta-bloccante. La digitale è un farmaco poco maneggevole un tempo, quando la digossina era utilizzata come terapia cronica per lo scompenso, era previsto periodicamente il controllo della digossinemia oltre che al controllo degli elettroliti.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza dell'Ecg nella valutazione iniziale del paziente?
- Come si diagnostica la fibrillazione atriale attraverso l'Ecg?
- Quali sono le opzioni di trattamento per la fibrillazione atriale?
- In quali situazioni è controindicato l'uso di beta-bloccanti nel trattamento della fibrillazione atriale?
L'Ecg è fondamentale poiché influisce sul tipo di trattamento da adottare. Nel caso del paziente descritto, ha rivelato una frequenza cardiaca di 150 bpm e una fibrillazione atriale, elementi cruciali per la gestione clinica.
La diagnosi di fibrillazione atriale si basa sull'assenza di onde P e su un intervallo R-R irregolare nei complessi QRS, come evidenziato nel tracciato del paziente, che presenta anche segni di cardiopatia ipertensiva.
Il trattamento può includere la cardioversione elettrica in caso di instabilità emodinamica o il rate control con β-bloccanti, digossina o amiodarone se non ci sono segni di instabilità, come indicato nel testo.
I beta-bloccanti sono controindicati in pazienti scompensati con frazione di eiezione ridotta, poiché hanno un'azione ionotropa negativa, mentre la digossina è preferibile in queste circostanze per il suo effetto ionotropo positivo.
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