Concetti Chiave
- Le perforazioni viscerali si dividono in alte, che causano infiammazione, e basse, che portano a un quadro settico a causa della presenza di batteri intestinali.
- La tomografia computerizzata è cruciale per localizzare le perforazioni; in caso di perforazione alta, si può optare per un approccio laparoscopico per ridurre il trauma chirurgico.
- Alcuni segmenti intestinali sono più vulnerabili agli infarti a causa della loro singola irrorazione, il che influisce sulle scelte chirurgiche durante gli interventi.
- Il caso clinico descritto evidenzia una diverticolite con uso eccessivo di cortisone, con un ampio ascesso drenato e senza necessità di escissioni intestinali.
- È importante conoscere la classificazione di Hinchey per valutare la gravità della diverticolite, in questo caso classificata come grado 2 o 3.
Indice
Perforazioni viscerali e diagnosi
Si tratta della presenza di una soluzione di continuo tra viscere cavo e cavità peritoneale. Le perforazioni alte daranno un interessamento infiammatorio (es.: addome a tavola della perforazione gastrica).
Le perforazioni basse invece si presenteranno con un quadro settico con peritonismo, data la maggiore quantità di batteri presenti a livello intestinale e del colon in particolare.
Approccio laparoscopico e circoli anastomotici
La Tc chiaramente è fondamentale per capire dove è localizzata la perforazione, nel caso di una localizzazione alta (che potrebbe essere complicanza di un’ulcera peptica, da H. pylori o da Fans ad esempio) posso optare inizialmente per un approccio laparoscopico, cercando dunque di risparmiare una laparotomia al paziente.
Vi sono dei segmenti che vanno maggiormente incontro ad infarti intestinali e questo dipende dalla localizzazione dei circoli anastomotici: vi sono delle aeree che sono più a rischio perché ricevono una singola irrorazione, altre aree invece risulteranno maggiormente protette dall’insulto ischemico in quanto vi sono altri circoli che possono vicariare. Ciò ovviamente ha importanza anche per l’intervento in sé, nel senso che, nel momento in cui chiudo un vaso devo sapere che cosa irrora e se vi sono dei circoli alternativi che possono irrorare l’intestino che rimane.
Day 0: Paziente di 70 anni si recava presso il pronto soccorso in data per dolore addominale ingravescente, alvo chiuso a feci da circa cinque giorni e febbre. Recente ciclo antibiotico per sospetta diverticolite acuta con defervescenza. E.o: Addome teso, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale in fianco e Fis, peristalsi torpida, iniziale reazione di difesa a sinistra. Apr: Pregresso infarto per ponte intramiocardico, Ipertensione, Artrite psoriasica in terapia con cortisone autosomministrata, Fratture vertebrali in atto D4-d6, utilizzo di busto domiciliare, Diverticolosi del colon, Osteoporosi iatrogena in trattamento farmacologico. Esami ematochimici: gb 15.51, pcr 339, hb 15, ht 44, k 3.22, inr 1.2, ptl 350. Rx addome: Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Ili vasali. Cuore con volume ai limiti superiori della norma. Nei limiti l'aorta toracica. Nette le basi. Importante falce di aria libera in regione sottodiaframmatica d'ambo i lati, più evidente a destra.
Conclusioni e gestione del caso
Conclusioni: Il primo sospetto in questo caso è quello di una diverticolite. Il paziente faceva uso incongruo di cortisone, eccessivo. Sopra è possibile osservare alla Tc l’ampiezza della falce d’aria che si osserva all’Rx. A fianco, invece, è possibile osservare una scansione più inferiore, nella quale è evidente un ascesso molto ampio, che è stato drenato e, siccome non erano presenti interessamenti della parete intestinale, si è deciso di non effettuare escissioni intestinali. N.b: importante per l’esame conoscere la classificazione di Hinchey. In questo caso era un grado 2 o 3.
Domande da interrogazione
- Qual è la differenza tra le perforazioni alte e basse in termini di presentazione clinica?
- Qual è il ruolo della TC nella diagnosi delle perforazioni viscerali?
- Come influisce la localizzazione dei circoli anastomotici sul rischio di infarti intestinali?
- Qual è la conclusione principale riguardo al caso del paziente di 70 anni?
Le perforazioni alte si manifestano con un interessamento infiammatorio, come l'addome a tavola nella perforazione gastrica, mentre le perforazioni basse presentano un quadro settico con peritonismo, a causa della maggiore quantità di batteri presenti a livello intestinale (testo).
La TC è fondamentale per localizzare la perforazione, specialmente in caso di perforazioni alte, dove si può optare per un approccio laparoscopico per evitare una laparotomia (testo).
Alcuni segmenti intestinali sono più a rischio di infarti a causa della loro singola irrorazione, mentre altre aree sono protette da circoli alternativi che possono compensare l'insulto ischemico (testo).
Il sospetto principale è una diverticolite, aggravata dall'uso eccessivo di cortisone. È stato osservato un ampio ascesso, drenato senza necessità di escissioni intestinali, e la classificazione di Hinchey è risultata essere di grado 2 o 3 (testo).
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