Concetti Chiave
- Le perforazioni viscerali possono essere classificate in alte, che causano infiammazione, e basse, che portano a quadri settici con peritonismo.
- La tomografia computerizzata è essenziale per localizzare le perforazioni e decidere se adottare un approccio laparoscopico, evitando così una laparotomia.
- La localizzazione dei circoli anastomotici è cruciale, poiché alcune aree intestinali sono più vulnerabili a infarti mentre altre sono protette da circolazione collaterale.
- Il caso di un paziente di 70 anni ha evidenziato il sospetto di diverticolite, complicata dall'uso eccessivo di cortisone e la presenza di un grande ascesso.
- È importante conoscere la classificazione di Hinchey per valutare il grado di diverticolite, nel caso specifico diagnosticato come grado 2 o 3.
Indice
Perforazioni viscerali e diagnosi
Si tratta della presenza di una soluzione di continuo tra viscere cavo e cavità peritoneale. Le perforazioni alte daranno un interessamento infiammatorio (es.: addome a tavola della perforazione gastrica).
Le perforazioni basse invece si presenteranno con un quadro settico con peritonismo, data la maggiore quantità di batteri presenti a livello intestinale e del colon in particolare.
Approccio laparoscopico e circoli anastomotici
La Tc chiaramente è fondamentale per capire dove è localizzata la perforazione, nel caso di una localizzazione alta (che potrebbe essere complicanza di un’ulcera peptica, da H. pylori o da Fans ad esempio) posso optare inizialmente per un approccio laparoscopico, cercando dunque di risparmiare una laparotomia al paziente.
Vi sono dei segmenti che vanno maggiormente incontro ad infarti intestinali e questo dipende dalla localizzazione dei circoli anastomotici: vi sono delle aeree che sono più a rischio perché ricevono una singola irrorazione, altre aree invece risulteranno maggiormente protette dall’insulto ischemico in quanto vi sono altri circoli che possono vicariare. Ciò ovviamente ha importanza anche per l’intervento in sé, nel senso che, nel momento in cui chiudo un vaso devo sapere che cosa irrora e se vi sono dei circoli alternativi che possono irrorare l’intestino che rimane.
Day 0: Paziente di 70 anni si recava presso il pronto soccorso in data per dolore addominale ingravescente, alvo chiuso a feci da circa cinque giorni e febbre. Recente ciclo antibiotico per sospetta diverticolite acuta con defervescenza. E.o: Addome teso, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale in fianco e Fis, peristalsi torpida, iniziale reazione di difesa a sinistra. Apr: Pregresso infarto per ponte intramiocardico, Ipertensione, Artrite psoriasica in terapia con cortisone autosomministrata, Fratture vertebrali in atto D4-d6, utilizzo di busto domiciliare, Diverticolosi del colon, Osteoporosi iatrogena in trattamento farmacologico. Esami ematochimici: gb 15.51, pcr 339, hb 15, ht 44, k 3.22, inr 1.2, ptl 350. Rx addome: Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Ili vasali. Cuore con volume ai limiti superiori della norma. Nei limiti l'aorta toracica. Nette le basi. Importante falce di aria libera in regione sottodiaframmatica d'ambo i lati, più evidente a destra.
Conclusioni e gestione del caso
Conclusioni: Il primo sospetto in questo caso è quello di una diverticolite. Il paziente faceva uso incongruo di cortisone, eccessivo. Sopra è possibile osservare alla Tc l’ampiezza della falce d’aria che si osserva all’Rx. A fianco, invece, è possibile osservare una scansione più inferiore, nella quale è evidente un ascesso molto ampio, che è stato drenato e, siccome non erano presenti interessamenti della parete intestinale, si è deciso di non effettuare escissioni intestinali. N.b: importante per l’esame conoscere la classificazione di Hinchey. In questo caso era un grado 2 o 3.
Domande da interrogazione
- Qual è la differenza tra le perforazioni viscerali alte e basse?
- Qual è il ruolo della TC nella diagnosi delle perforazioni viscerali?
- Come influiscono i circoli anastomotici sul rischio di infarti intestinali?
- Qual è stata la gestione del caso del paziente di 70 anni con sospetta diverticolite?
Le perforazioni viscerali alte causano un interessamento infiammatorio, come nel caso di una perforazione gastrica, mentre le perforazioni basse si presentano con un quadro settico e peritonismo a causa della maggiore quantità di batteri presenti a livello intestinale, in particolare nel colon.
La TC è fondamentale per localizzare la perforazione; in caso di localizzazione alta, può essere scelto un approccio laparoscopico per evitare una laparotomia, specialmente se la perforazione è complicanza di un’ulcera peptica o di altre condizioni.
Alcuni segmenti intestinali sono più a rischio di infarti a causa della loro singola irrorazione, mentre altre aree sono protette da circoli alternativi che possono compensare l'insulto ischemico, rendendo cruciale la conoscenza di queste irrorazioni durante l'intervento.
Il paziente, con un sospetto di diverticolite e uso eccessivo di cortisone, ha mostrato un ampio ascesso alla TC, che è stato drenato. Non essendoci interessamenti della parete intestinale, si è deciso di non effettuare escissioni intestinali, considerando la classificazione di Hinchey, che in questo caso era di grado 2 o 3.
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