Concetti Chiave
- In caso di rettorragia o ematochezia, si eseguono esami diagnostici come esplorazione rettale, Egds, pancolonscopia e, se necessario, TC con mdc o angiografia.
- Il trattamento endovascolare per il sanguinamento gastrointestinale prevede l'uso di spirali o protesi endovascolari, a seconda della localizzazione del sanguinamento.
- La chirurgia è indicata in caso di fallimento del trattamento conservativo, instabilità emodinamica o necessità di trasfusioni multiple, con diverse opzioni terapeutiche disponibili.
- Le complicazioni postoperatorie nel caso clinico includono addensamenti polmonari e lo sviluppo di una fistola pancreatica, gestita con terapia conservativa.
- In situazioni di emorragia, è fondamentale una rapida valutazione del paziente, somministrazione di fluidi e monitoraggio delle condizioni vitali.
Indice
Procedure diagnostiche iniziali
In caso di rettorragia/ematochezia si esegue un’esplorazione rettale e si mette il sondino Ng. Si esegue Egds per escludere un sanguinamento alto che a volte può manifestarsi come rettorragia/ematochezia, ad esempio in caso di peristalsi accelerata o sanguinamento massivo. Poi si procede con una pancolonscopia e se non è diagnostica si fa una Tc con mdc e in alcuni casi angiografia. Se anche queste non sono diagnostiche si può ripetere la colonscopia ed utilizzare la videocapsula, eseguire un’enteroscopia o una scintigrafia con Gr marcati. Se non si trova la causa e il paziente instabile si porta il paziente in sala. Nel 25% di sanguinamento basso non si trova la causa, per cui si ripetono gli esami per continuare la ricerca e nel frattempo si fanno trasfusioni. Nella maggior parte dei casi in cui non si identifica la causa del sanguinamento questo proviene dal tenue.
Trattamenti endovascolari e chirurgici
Il trattamento endovascolare consiste nell’applicazione di spirali se si individua il sanguinamento, se non si individua protesi endovascolari in zone di presunto sanguinamento.
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono il fallimento del trattamento conservativo, l’instabilità emodinamica e la necessità di trasfusioni multiple (> 6-10 Ugr). Le opzioni di trattamento sono:
- Emostasi del vaso sanguinante (source control)
- Applicazione di agenti sclerosanti
- In alcuni casi si fa packing addominale, cioè lo zaffaggio stipato di tamponi o garze all'interno dell'intera cavità addominale con lo scopo di attuare un'emostasi meccanica. L’addome viene poi coperto con un telino di plastica (Bogotà bag); si fa un second look a 24-48 ore. A volte si mantiene l’addome aperto per settimane o mesi e in questi casi è difficile richiuderlo.
In generale, solo il 10% dei pazienti con sanguinamento gastro-intestinale viene trattato chirurgicamente.
Complicazioni postoperatorie
Paziente ricoverato in esito di Dcp secondo Whipple per adenocarcinoma pancreatico già chemio-radio trattato. Il decorso postoperatorio è stato complicato dal riscontro di addensamenti polmonari e dallo sviluppo di una fistola pancreatica. La fistola è stata trattata conservativamente mediante digiuno, nutrizione enterale e antibioticoterapia dato il riscontro di raccolte intra-addominali.
A questo punto il paziente si trova in buon compenso clinico, senza segni di sepsi, in rialimentazione graduale. Portatore di Cvc e 2 drenaggi addominali. A causa di una lieve anemizzazione si è deciso di fare un’emotrasfusione con 2 Ugr, non ci sono state reazioni trasfusionali.
Gestione dell'emergenza
1:00 paziente appare confuso e disorientato nello spazio e tempo, tenta di rimuovere il sondino Ng e l’ossigenoterapia. Il medico di guardia somministra Talofen, pensando che abbia avuto un momento di agitazione. Drenaggi buoni: drenaggio dx siero-emo, sx 100cc liquido corpuscolato da fistola pancreatica, Dp tutore pancreatico con 30 cc di liquido limpido con Bu (bidone urine) con 300cc.
2:00 all’improvviso si riscontra un debito di sangue caldo rosso vivo dal drenaggio sinistro.
Cosa fare? Cominciare con la valutazione primaria del paziente e la somministrazione di fluidi.
2:15 paziente sudorante, drenaggio sinistra colmo di emo (800cc) con coaguli, avvisato il medico di guardia che riscontra una pressione 99/60, fq cardiaca 137, saturazione 88% con 2l/min. Si posizion in posizione Trendelemburg, si somministra O2 ad alti flussi in maschera reservoir, si esegue emocromo e prova crociata per 6 Ugrc e 1200cc di plasma, si posiziona catetere
vescicale con ristagno di 100cc (molto poco), si somministrano 2 sacche di voluven (plasma expander) e si posiziona monitor.
Domande da interrogazione
- Quali sono le procedure diagnostiche iniziali in caso di rettorragia/ematochezia?
- Quali sono le indicazioni per il trattamento chirurgico in caso di sanguinamento gastro-intestinale?
- Quali complicazioni postoperatorie possono verificarsi dopo un intervento secondo Whipple?
- Come si gestisce un'emergenza in un paziente con segni di emorragia?
- Qual è la percentuale di pazienti con sanguinamento gastro-intestinale che richiede un intervento chirurgico?
In caso di rettorragia/ematochezia, si esegue un’esplorazione rettale, si inserisce un sondino Ng e si effettua un Egds per escludere sanguinamenti alti. Se necessario, si procede con pancolonscopia, TC con mdc e angiografia, e in assenza di diagnosi si possono ripetere gli esami o utilizzare videocapsula e enteroscopia.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico includono il fallimento del trattamento conservativo, instabilità emodinamica e necessità di trasfusioni multiple (> 6-10 Ugr). Le opzioni di trattamento comprendono emostasi del vaso sanguinante e applicazione di agenti sclerosanti.
Dopo un intervento secondo Whipple, possono verificarsi complicazioni come addensamenti polmonari e sviluppo di fistole pancreatiche, che possono essere trattate conservativamente con digiuno, nutrizione enterale e antibiotici.
In caso di emergenza con segni di emorragia, si inizia con la valutazione primaria del paziente e somministrazione di fluidi. È fondamentale monitorare i segni vitali e posizionare il paziente in posizione Trendelemburg, somministrando ossigeno e preparando trasfusioni.
Solo il 10% dei pazienti con sanguinamento gastro-intestinale viene trattato chirurgicamente, evidenziando che la maggior parte dei casi può essere gestita con trattamenti meno invasivi.
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