Concetti Chiave
- L'ipoglicemia è la causa più comune di coma nei diabetici, spesso indotta dalla terapia insulinica.
- Il trattamento dell'ipoglicemia varia a seconda dello stato di coscienza: glucosio per pazienti coscienti e infusione di glucosata per quelli incoscienti.
- Il ricovero è necessario se l'ipoglicemia è causata da farmaci a lunga durata d'azione, per il rischio di recidiva.
- La metformina non causa ipoglicemia, ma può aumentare la produzione di acido lattico in pazienti con insufficienza renale o epatica, portando a lattacidemia.
- Il monitoraggio della creatinina è fondamentale per prevenire l'insufficienza renale e la lattacidemia nei pazienti diabetici in terapia con metformina.
Indice
Quali sono le cause e i sintomi dell'ipoglicemia?
L’ipoglicemia è la più frequente causa di coma nel soggetto diabetico.
È una complicanza per definizione iatrogena perché causata dalla terapia insulinica. Ad esempio un soggetto in terapia con betabloccanti percepisce meno i sintomi adrenergici ed è quindi più a rischio di coma ipoglicemico. I sintomi sono dovuti al calo glicemico. La glicemia è in genere Snc richiede 130 g/die di glucosio per il suo normale funzionamento.
Trattamento dell'ipoglicemia
Il trattamento è orientato in base allo stato di coscienza del soggetto:
- Paziente cosciente: somministrati 10-20 g di glucosio per os (2 cucchiaini di zucchero) e portato in ps per ulteriori valutazioni;
- Paziente incosciente: infusione di 100-200 ml di glucosata al 10% ev. Si può somministrare anche glucagone in fiala (trattamento extraospedaliero).
Ricovero e farmaci a lunga durata
La necessità del ricovero viene stabilita sulla base dell’anamnesi farmacologica: se l’ipoglicemia è stata indotta da un errore terapeutico con farmaci a lunga durata d’azione (insulina lenta o sulfoniluree long acting) si ricovera perché l’ipoglicemia anche se corretta sul momento potrebbe ripresentarsi nelle ore successive. le biguanidi non determinano mai ipoglicemia. Se è invece l’ipoglicemia è innescata da un farmaco short acting si tiene in osservazione fino al termine dell’azione farmacologica e poi il paziente viene dimesso.
Coma lattacidemico e metformina
In un paziente con normale funzionalità renale ed epatica il coma lattacidemico può derivare da una mancata compliance terapeutica. La metformina non dà Mai ipoglicemia, può però portare ad un aumento eccessivo della produzione dell’acido lattico. L’acido l’attico è un prodotto fisiologico della glicolisi anaerobia, eliminato dal rene o metabolizzato da fegato (dove è riconvertito in glucosio). Se rene o fegato (Irc o epatopatia/insufficienza epatica) non funzionano bene possono rendere il soggetto predisposto ad iper-lattacidemia nel caso di assunzione di metformina. Complicanza iatrogena del paziente diabetico determinata dall’assunzione incongrua di biguanidi (classe di farmaci ipoglicemizzanti); il biguanide più utilizzato è la Metformina.
Il capostipite dei biguanidi è la fenformina, ora ritirata dal mercato per l’elevato rischio di acidosi lattica associato. Altre possibili cause di iper-lattacidemia: shock settico e politraumi, scompenso cardiaco per anossia tissutale. Il coma lattacidemico non è una condizione troppo rara; la metformina viene molto utilizzata e il target di pazienti a cui è rivolta (ipertesi, in sovrappeso, con diabete di tipo 2) è più difficile da trattare e controllare. È una categoria di pazienti in cui sono necessari monitoraggi e assunzioni di terapia costanti nel tempo, che spesso portano ad un calo della compliance con aumento delle complicanze.
Monitoraggio e insufficienza renale
È in situazioni come queste che si può sviluppare progressivamente un’insufficienza renale non diagnosticata, che potrebbe predisporre a lattacidemia. Per questo deve essere valutato il dosaggio della creatinina, che se superiore a 1,8-2 mg/dL indica la necessità di modificare il piano terapeutico.
Domande da interrogazione
- Qual è la principale causa di coma nei soggetti diabetici?
- Come si tratta l'ipoglicemia in base allo stato di coscienza del paziente?
- Quando è necessario il ricovero per un paziente con ipoglicemia?
- Quali sono i rischi associati all'uso della metformina nei pazienti con insufficienza renale?
L'ipoglicemia è la più frequente causa di coma nel soggetto diabetico, ed è una complicanza iatrogena causata dalla terapia insulinica.
Se il paziente è cosciente, si somministrano 10-20 g di glucosio per os; se è incosciente, si effettua un'infusione di glucosata al 10% e si può somministrare glucagone.
Il ricovero è necessario se l'ipoglicemia è indotta da farmaci a lunga durata d'azione, poiché potrebbe ripresentarsi nelle ore successive, mentre per farmaci a breve durata si tiene in osservazione fino alla fine dell'azione farmacologica.
La metformina non causa ipoglicemia, ma può portare a un aumento della produzione di acido lattico, specialmente in pazienti con insufficienza renale o epatica, predisponendoli a iper-lattacidemia.
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