Concetti Chiave
- I Doac non sono sempre la scelta migliore e risultano meno efficaci dei dicumarolici in situazioni come la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi e stenosi mitraliche reumatiche.
- Le controindicazioni all'uso dei Doac includono insufficienza renale terminale, epatopatie cirrotiche avanzate, gravidanza e allattamento.
- I Doac presentano caratteristiche farmacologiche uniche, tra cui diverse soglie critiche di funzione renale e modalità di assunzione, come il Rivaroxaban che richiede un pasto sostanzioso.
- Le interazioni farmacologiche dei Doac, seppur meno frequenti rispetto al Warfarin, possono aumentare il rischio di sanguinamento, in particolare quando associati ai fans.
- I fans possono essere nefrotossici e aumentano il rischio di sanguinamento nei pazienti in terapia con Doac, rendendo necessaria una prescrizione cautelosa e alternative come il paracetamolo.
Indice
Limitazioni dei Doac
I Doac non possono essere utilizzati in tutte le situazioni, alcuni studi clinici hanno evidenziato come vi siano situazioni in cui i dicumarolici rimangono la terapia più efficace, tra cui:
- sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi con fenotipo trombotico e triplice positività: sono stati fatti degli studi che hanno comparato Doac con warfarin, ma sono stati tutti interrotti precocemente perché i pazienti in terapia con Doac avevano più eventi trombotici;
- stenosi mitraliche reumatiche di protesi valvolari cardiache meccaniche: anche qui i Doac si sono dimostrati meno efficienti dei dicumarolici nel prevenire gli episodi trombotici.
Situazioni controindicate per i Doac
Ci sono poi situazioni in cui il l'esperienza di Doac non è stata possibile:
- insufficienza renale terminale sotto i 15 mL/min di filtrato glomerulare;
- epatopatie cirrotiche avanzate;
- gravidanza o allattamento.
Sono tutte situazioni in cui i Doac vengono controindicati e in cui dobbiamo ricorrere ad altri anticoagulanti, talvolta, appunto, i dicumarolici.
Caratteristiche farmacologiche dei Doac
I Doac hanno rappresentato un'evoluzione sostanziale della terapia anticoagulante, ma non hanno sostituito completamente la realtà dei dicumarolici. Non sono sempre una prima scelta.
I Doac sono farmaci diversi, che vanno conosciuti per loro caratteristiche farmacologiche, farmacocinetiche e farmacodinamiche. Presentano infatti un diverso metabolismo epatico e renale.
- Rivaroxaban: per garantire un buon assorbimento, deve essere somministrato in concomitanza con un pasto. Il pasto deve essere almeno un po’ sostanzioso, non una colazione leggera;
- Dabigatran: tra i quattro è quello che risente maggiormente della funzione renale, e quindi quando c'è un deficit di funzione renale tende ad accumularsi più facilmente. A tal proposito, mentre per tutti gli altri tre la soglia critica di funzione renale è di 15 mL/min, per il Dabigatran
la soglia critica è di 30 mL/min.
Interazioni farmacologiche dei Doac
Anche i Doac presentano interazioni farmacologiche, che, seppur meno frequenti rispetto al Warfarin, sono comunque importanti. L'interazione più pericolosa e più frequente è quella con i fans (sono farmaci da banco ampiamente disponibili): prima di tutto perché sono anche dei blandi antiaggreganti piastrinici e associati a una terapia anticoagulante possono aumentare notevolmente il rischio di sanguinamento; inoltre perché aumentano il rischio di sanguinamento soprattutto a livello GI (danneggiando la mucosa) e possono dare effetto sinergico con gli anticoagulanti.
Rischi associati ai fans
I fans possono essere anche potenzialmente nefrotossici: possono deteriorare la funzione renale e tutti i Doac, chi più chi meno, dipendono dall’eliminazione renale. È quindi un'associazione davvero pericolosa: non c’è indicazione assoluta, ma in pazienti in terapia con Doac i fans vanno fortemente limitati.
Il paziente va informato che il fans è un farmaco potenzialmente pericoloso perché essendo un farmaco da banco a cui si può accedere facilmente il rischio di utilizzo improprio è elevato, è perciò fondamentale educare all’utilizzo di tale farmaco solo dopo approvazione medica e con cautela. Se necessario di prima scelta in pazienti in terapia con Doac saranno prescritti altri analgesici/antipiretici come il paracetamolo.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali limitazioni nell'uso dei Doac?
- In quali condizioni i Doac sono controindicati?
- Quali sono le caratteristiche farmacologiche dei Doac?
- Quali sono le interazioni farmacologiche più significative dei Doac?
- Quali precauzioni devono essere adottate nell'uso dei fans in pazienti in terapia con Doac?
I Doac non sono indicati in situazioni come la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi con fenotipo trombotico e stenosi mitraliche reumatiche, dove i dicumarolici si sono dimostrati più efficaci (Limitazioni dei Doac).
I Doac sono controindicati in caso di insufficienza renale terminale, epatopatie cirrotiche avanzate, gravidanza e allattamento, richiedendo l'uso di altri anticoagulanti (Situazioni controindicate per i Doac).
I Doac presentano diverse caratteristiche farmacologiche e farmacocinetiche; ad esempio, il Rivaroxaban deve essere assunto con un pasto sostanzioso, mentre il Dabigatran è particolarmente influenzato dalla funzione renale (Caratteristiche farmacologiche dei Doac).
Le interazioni più pericolose dei Doac sono con i fans, che possono aumentare il rischio di sanguinamento, specialmente a livello gastrointestinale, e sono potenzialmente nefrotossici (Interazioni farmacologiche dei Doac).
I fans devono essere limitati nei pazienti in terapia con Doac a causa del rischio di sanguinamento e deterioramento della funzione renale; è fondamentale informare i pazienti e prescrivere alternative come il paracetamolo se necessario (Rischi associati ai fans).
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