Concetti Chiave
- Gli anticoagulanti orali ad azione diretta, come Dabigatran e i fattori Xa, hanno cambiato radicalmente la terapia anticoagulante, sostituendo rapidamente i dicumarolici.
- I Doac presentano un profilo di sicurezza superiore per i sanguinamenti intracranici rispetto al Warfarin, pur mostrando un aumento dei sanguinamenti gastrointestinali.
- Il meccanismo d'azione dei Doac, che blocca singoli fattori della coagulazione, offre vantaggi in situazioni di iperattivazione della coagulazione, riducendo il rischio di sanguinamenti intracranici.
- Le epatopatie croniche avanzate rappresentano una controindicazione per l'uso dei Doac, soprattutto nei pazienti classificati come Child-Pugh C.
- Rivaroxaban è sconsigliato in pazienti con Child-Pugh B, mentre Dabigatran, Apixaban ed Edoxaban possono essere usati con cautela.
Indice
Evoluzione degli anticoagulanti orali
Gli anticoagulanti orali ad azione diretta hanno rappresentato una vera e propria rivoluzione ed evoluzione terapeutica:
- Dabigatran: inibitore diretto della trombina;
- Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban: inibitori indiretti del fattore decimo attivato (fattore Xa).
Sono farmaci che hanno indubbi vantaggi per il profilo di maneggevolezza e per alcuni aspetti di sicurezza, motivo per cui nell'arco di un tempo eccezionalmente ridotto, sono andati a sostituire i dicumarolici come anticoagulanti più usati.
Attualmente sono l’anticoagulante orale più utilizzato nella pratica clinica.
Essendo così ampiamente utilizzati, sono andati addirittura a surclassare il Warfarin in termini di reazioni avverse emorragiche: attualmente in un pronto soccorso è più facile vedere un paziente che arriva con un sanguinamento in corso di terapia anticoagulante con Doac che con Warfarin proprio per il loro maggior utilizzo rispetto ai dicumarolici.
Sicurezza intracranica dei Doac
Fin dai primi studi, aldilà delle loro caratteristiche peculiari per maneggevolezza e breve emivita, da un punto di vista clinico, sono emersi dei chiari vantaggi terapeutici, soprattutto per quanto riguardava il profilo di sicurezza: infatti si riscontrava un tasso notevolmente ridotto di sanguinamenti intracranici, problematica più temuta delle terapie anticoagulanti e dei dicumarolici in particolare.
Sanguinamenti gastrointestinali e Doac
Tuttavia, bisogna puntualizzare che, in altre sedi, i sanguinamenti non erano minori, ma addirittura aumentavano in numero, come ad esempio, a livello gastrointestinale.
Per quanto riguarda la maggior sicurezza a livello intracranico è stato sottolineato che i Doac, al contrario dei dicumarolici, hanno un effetto stechiometrico, ovvero una singola molecola di Doac va a bloccare il singolo fattore della coagulazione attivato. Tuttavia, in situazioni in cui si verifica un'iperattivazione della coagulazione, come nel caso di un sanguinamento intracranico, dove si verifica un danno tissutale che porta alla liberazione di grandi quantità di tissue factor (fattore tissutale), la coagulazione può essere notevolmente amplificata; questo porta a un'esplosione della coagulazione, che va letteralmente a sopraffare la presenza dei del Doac in circolo, motivo per cui la possibilità emostatica a livello cerebrale è un po ridotta ma non eccessivamente compromessa.
I dicumarolici inibiscono invece la sintesi dei fattori della coagulazione, (soprattutto quelli gamma carbossilati (fattore II, VII, X); qui, il blocco della sintesi, ha un impatto maggiore anche quando c'è una iperattivazione periferica della cascata coagulativa: questo elemento, considerando l'elevata concentrazione del tissue factor a livello del circolo cerebrale, potrebbe rappresentare uno dei motivi per cui i Doac rispetto al Warfarin hanno un profilo di sicurezza migliore per quanto riguarda il sanguinamento Intracranici. Il profilo di sicurezza maggiore non è però assoluto.
Controindicazioni nelle epatopatie
Il motivo per cui i Doac si associno maggiormente a sanguinamenti Gi è facilmente comprensibile. Inoltre questi farmaci sono sconsigliati nelle epatopatie croniche avanzate. Nella classificazione del paziente cirrotico, In Child-Pugh C, tutti i Doac vengono controindicati. In Child-Pugh B, invece, Rivaroxaban è controindicato, mentre Dabigatram, Apixaban, Edoxaban vengono permessi, anche se vanno usati con cautela
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali anticoagulanti orali ad azione diretta e i loro vantaggi?
- Qual è il profilo di sicurezza dei Doac rispetto ai dicumarolici?
- Perché i Doac sono considerati più sicuri per i sanguinamenti intracranici?
- Quali sono le controindicazioni all'uso dei Doac nelle epatopatie?
I principali anticoagulanti orali ad azione diretta sono Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban. Questi farmaci offrono vantaggi significativi in termini di maneggevolezza e sicurezza, sostituendo rapidamente i dicumarolici come anticoagulanti più utilizzati.
I Doac presentano un tasso notevolmente ridotto di sanguinamenti intracranici rispetto ai dicumarolici, rendendoli più sicuri in questo contesto. Tuttavia, i sanguinamenti gastrointestinali possono aumentare con l'uso dei Doac.
I Doac bloccano direttamente i fattori della coagulazione attivati, mentre i dicumarolici inibiscono la sintesi dei fattori. Questo porta a un profilo di sicurezza migliore per i sanguinamenti intracranici, anche se non è assoluto.
I Doac sono controindicati nelle epatopatie croniche avanzate (Child-Pugh C) e, in Child-Pugh B, Rivaroxaban è controindicato, mentre Dabigatran, Apixaban ed Edoxaban possono essere usati con cautela.
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