Servizi per anziani nell'ASL AL: dalla continuità assistenziale alla domiciliarità

PARTE SECONDA: LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Definizione tratta da “Nuovo Dizionario di Servizio Sociale” (Bellotto Barbara, 2013,

pp. 171-173): « […] Nel concetto di continuità assistenziale si concretizza quel

sistema di offerta orientato ad assicurare alla popolazione la disponibilità continua e

organizzata di servizi, in base alle necessità che si vengono a evidenziare (Pesaresi,

2001), nonché a erogare, per le diverse fasi di malattia, le migliori cure disponibili che

devono dimostrarsi appropriate, coordinate e compatibili con l’economicità del

sistema (Brizioli, 2001).

L’apparente semplicità del concetto si traduce, tuttavia, in una consistente

complessità organizzativa e strutturale, che si sviluppa in almeno tre dimensioni:

La continuità temporale dei servizi e del personale sanitario, corrispondente a

- una risposta tempestiva e competente alle richieste urgenti di aiuto e

intervento;

La continuità terapeutica del trattamento, con l’attivazione di un sistema di

- azioni, successive e consequenziali all’intervento in sede ospedaliera sul

singolo episodio acuto, finalizzate ad accompagnare la cura della patologia

senza mai interrompere il percorso assistenziale (Pesaresi, 2001);

La continuità di coordinamento, quale integrazione tra i diversi contesti propri

- del sistema di prestazioni e servizi per la realizzazione di percorsi integrati tra

cure primarie (del territorio), secondarie e terziarie (del sistema ospedaliero) e

degli interventi sociali (Brizioli, 2001).

[…] Se da un lato la continuità assistenziale rende esplicito il contesto teorico-

culturale di riferimento proprio del sistema sanitario di un paese, è vero anche che

essa permette di cogliere il livello di integrazione raggiunto con il sistema dei servizi

sociali. Non a caso,nel concetto di continuità assistenziale, si riscontrano molti

riferimenti teorico-operativi propri del modello sistemico (Campanini, Luppi, 1998),

che nella “dimensione collettiva dei problemi” (Sanicola, 1995) abbraccia una

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prospettiva ecologica del benessere sociale (Folgheraiter, 1998), risultando il

benessere della persona profondamente correlato con il contesto umano e sociale in

cui la persona stessa è inserita.

Si riscontrano inoltre gli approcci metodologici propri della costruzione di interventi

personalizzati, sui quali convergono apporti specifici di professioni distinte (Toniolo

Piva, 2001). Si rileva una comunanza anche con alcuni importanti riferimenti valoriali

del servizio sociale, quali l’affermazione della centralità della persona e della sua

partecipazione attiva al progetto di intervento con la costruzione di percorsi

progettuali individualizzati, e quindi non standardizzati (Dal Pra Ponticelli, 1985).

Le evidenti affinità rilevate sembrano delineare un processo in atto che, se non può

essere ancora definito in stretta interdipendenza, è quantomeno sintomatico di una

reciproca influenza e di una progressione “in parallelo” tra i due sistemi, con

significative prospettive per il futuro, nella comune ricerca di garantire il benessere e

la qualità di vita delle persone».

La continuità assistenzialerappresenta un passaggio delicato del percorso di presa in

carico, in quanto il paziente anziano, anche in presenza di patologie invalidanti che

hanno superato la fase acuta, viene dimesso dal reparto ospedaliero presso il quale

è stato ricoverato.

Norme di riferimento

1.1

D.G.R 72-14420 del 20 dicembre 2004 “ Percorso di Continuità Assistenziale per

anziani ultra 65enni non autosufficienti o persone i cui bisogni sanitari e assistenziali

siano assimilabili ad anziani non autosufficiente”.

D.G.R. 27-3628 del 28 marzo 2012 “Attuazione piano di rientro- D.G.R. n. 44-1615

del 28/07/2011 e s.m.i.- La rete territoriale: criteri e modalità per il miglioramento

dell’appropriatezza e presa in carico territoriale”

Deliberazione del Direttore Generale n. 2014/995 del 11 dicembre 2014 “Attuazione

della Centrale Operativa Aziendale per la continuità assistenziale a valenza sanitaria

Ospedale- Territorio – D.G.R. n. 72-14420 del 20 dicembre 2004”.

1.1.1D.G.R. 72-1440

Allegato A - Percorso di Continuità Assistenziale

Premesso che la presa in carico del cittadino non può essere interrotta da un sistema

di rinvio alla valutazione di altri servizi, ma deve essere immediata e consequenziale,

il Percorso di Continuità Assistenziale si prefigge di raggiungere i seguenti obiettivi:

Una uniformità metodologica di comportamento organizzativo;

- Una diversificazione della risposta correlata al bisogno.

- 29

Il Percorso deve essere appropriato rispetto ai bisogni identificati, prevedendo il

ricorso ad uno o più tipi di intervento nel tempo, fra di loro articolati, nell’ottica di

ottenere il massimo del recupero possibile dopo la perdita funzionale derivante da

malattia acuta, rallentare il peggioramento della disabilità o della progressione della

malattia cronica, mantenere significative relazioni interpersonali per evitare

isolamento ed emarginazione.

La rete attraverso la quale si sviluppa il Percorso, garantendo al paziente

l’integrazione dei servizi sociali e sanitari comprende:

Pronto Soccorso;

- Reparti ospedalieri;

- MMG;

- Strutture residenziali (Residenza Sanitaria Assistenziale in regime definitivo,

- Residenza Sanitaria Flessibile in regime definitivo) e semiresidenziali;

Ospedali di Comunità;

- Alloggi supportati;

- Strutture dedicate alla riabilitazione e alla lungodegenza;

- Domicilio con rete parentale o Caregiver (anche acquisito);

- Cure Domiciliari;

- Ospedalizzazione a domicilio.

-

[…] Al percorso si accede attraverso:

Il Pronto Soccorso […];

a. Reparto Ospedaliero […];

b.

il Percorso deve comprendere il progetto riabilitativo, clinico ed assistenziale, tempo

di durata e criteri di verifica del raggiungimento degli obiettivi.

Il Percorso deve essere monitorato nei tempi e secondo le modalità nello stesso

predefiniti, affinché venga sempre garantito un appropriato dimensionamento del

servizio offerto rispetto all’evoluzione del bisogno della persona. Di conseguenza,

qualora nel corso del progetto individuale si verifichi un miglioramento delle

condizioni sanitarie, potranno essere attivati, anticipatamente rispetto alla durata

prevista, i percorso socio-sanitari successivi.

Il Percorso può avere una durata massima di 60 gg ed in questo lasso di tempo è a

carico del S.S.R. […]

Il Percorso, al termine della durata prevista, ove necessiti, potrà trovare continuità

attraverso l’utilizzo di altre risposte socio- sanitarie appropriate e disponibili quali:

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Cure Domiciliari in Lungoassistenza;

- Interventi economici a sostegno della domiciliarità;

- Semiresidenzialità;

- Residenzialità.

-

Compiti e organizzazione della Centrale Operativa.

[…] I compiti sono:

Recepire direttamente le richieste e/o le segnalazioni sia dal Pronto Soccorso,

- per la categoria dei soggetti descritta nell’Allegato B (*), sia dai reparti

ospedalieri, dando riscontro di ricezione;

Attivare l’Unità di Valutazione Geriatrica per valutare le condizioni dei pazienti

- provenienti dal Pronto Soccorso e definire entro 7 giorni (da considerarsi

compresi nei 60 giorni di presa in carico massima del S.S.R.), l’eventuale

successivo percorso;

Attivare l’Unità di Valutazione Geriatrica per effettuare le valutazioni, entro tre

- giorni lavorativi dalla segnalazione, al fine di individuare congiuntamente con i

medici ospedalieri ed il MMG il percorso da attuare per garantire la continuità

assistenziale ai pazienti ricoverati;

Gestire il rapporto con i soggetti erogatori territoriali (servizio cure domiciliari,

- Comuni/ Enti gestori, associazioni di volontariato…), MMG e l’ospedale in

modo proattivo e collaborativo;

Gestire il sistema informativo ed informatico, al fine di permettere all’Azienda

- Sanitaria di effettuare un controllo di efficacia e di efficienza rispetto al

progetto individuato;

Garantire un orario minimo da lunedì a venerdì dalle ore 8.00 alle ore 17.00.

-

[…] * Allegato B

Criteri di inclusione dei pazienti nel percorso diretto Pronto Soccorso- territorio.

Possono essere inclusi nel percorso di continuità assistenziale i pazienti

ultrasessantacinquenni non autosufficienti o persone i cui bisogni sanitari e

assistenziali siano assimilabili ad anziano non autosufficiente:

Con autosufficienza compromessa in modo anche temporaneo;

1. Che si presentano in Pronto Soccorso con un problema sanitario che potrebbe

2. essere gestito in modo efficace ed appropriato anche in sede non ospedaliera;

con esclusione assoluta di criticità clinica attuale o potenziale;

Non rinviabili al domicilio per:

3. 31

Problemi legati al paziente (es. impossibilità ad assumere

a. correttamente la terapia);

Problematiche socio-assistenziali od ambientali (paziente che vive solo;

b. paziente che vive con un caregiver non affidabile, domicilio non

adeguato, ecc);

Cure sanitarie non immediatamente attivabili al domicilio».

c.

1.1.2 D.G.R. 27- 3628 e Allegato alla D.G.R. 27-3628 “ Percorso integrato di

continuità di cura Ospedale-territorio all’interno della rete dei servizi per

interventi di tipo sanitario e socio- assistenziale: modalità operative”

« […] La programmazione regionale definita nel suddetto documento contempla una

serie di manovre riguardanti la rimodulazione delle reti assistenziali e fra queste la

razionalizzazione ed ottimizzazione della rete territoriale.

In particolare per quanto concerne la rete territoriale tra gli obiettivi individuati è stato

indicato anche quello relativo al “Miglioramento dell’appropriatezza e presa in carico

territoriale”, che prevede che la Regione individui una serie di azioni per il

miglioramento della cura dell’assistito con particolare attenzione alla corretta

gestione dell’assistenza alla persona erogata nella “Catena di cura”.

[…] Il modello organizzativo di cui alla D.G.R. 27/2012 vede tra i suoi punti

qualificanti l’istituzione e l’attivazione di:

Nucleo Distrettuale di continuità delle cure. Tale nucleo ha il compito di

1. prendere in carico tutti i pazienti del Distretto per la realizzazione dei percorsi

integrati di cura, di monitorare la realizzazione attraverso modalità che

permettono di conoscere in tempo reale le varie fasi del processo;

Nucleo Ospedaliero di continuità delle cure presso ciascun Presidio

2. Ospedaliero in grado di colloqu