La misurazione delle performance in ambito sanitario il caso dell'UOC Igiene e Sanità pubblica dell'ATS Insubria

I NTRODUZIONE

economica odierna, che trova la sua origine nella cosiddetta “crisi dei

La crisi

subprime” Statunitense del 2007, ha messo a dura prova i sistemi di welfare di tutto il

mondo. Il sistema sanitario, insieme a quello pensionistico, rappresenta una delle

maggiori componenti della spesa destinata ai sistemi di welfare. Nel contesto odierno di

risorse limitate, in cui l’Italia non si discosta rispetto al trend mondiale, destinate a tali

sistemi di sussidio alla popolazione emerge con chiarezza l’importanza di un uso

ed efficace delle risorse. Prescindendo in ogni caso dall’aspetto puramente

efficiente

economico legato ai mezzi disponibili, in ambito sanitario si richiede altresì una perizia

maggiore nell’utilizzo delle risorse dal momento in cui si è dinanzi al c.d. “bene salute”.

In tale ottica emerge, quindi, la necessità di monitorare adeguatamente le modalità di

impiego delle risorse da parte di tutte le organizzazioni operanti nella realtà sanitaria,

ossia tutti quegli enti che rappresentano le declinazioni territoriali del Sistema Sanitario

La qualità e l’appropriatezza del monitoraggio e della conseguente

Nazionale.

valutazione sono direttamente collegate alle tipologie di strumenti utilizzati: occorre

individuare quali siano le caratteristiche chiave della realtà da valutare e in base a questi

elementi singolari definire quali siano gli strumenti più idonei allo scopo di misurare

opportunamente le performance aziendali.

L’obiettivo che si prefigge l’elaborato è quindi, in primo luogo, quello di indagare

peculiarità di un’azienda sanitaria al fine di meglio comprendere quali

quali siano le

strumenti di controllo e valutazione delle performance aziendali si adattino all’ambito

sanitario. Non è questo il contesto in cui analizzare e comparare tutti gli strumenti di

controllo di gestione noti a livello teorico: si è rivelato opportuno esaminare quello

strumento che, stantibus rebus, sembra adattarsi meglio al contesto sanitario, ossia il

modello della Balanced Scorecard. In ultimo lo scopo dell’elaborato è indagare se vi sia

coerenza tra quanto affermato a livello teorico e la realtà: capire, cioè, come tale

modello possa essere implementato in un’azienda sanitaria o in una sua componente

strutturale minore. 5

L’elaborato si articola quindi in tre capitoli. Nel primo vengono sottolineati quelli

che sono i tratti distintivi di un’azienda sanitaria rispetto ad un’azienda generica

produttrice di beni o servizi, giungendo all’asserzione di una pluralità di dimensioni

rilevanti in ambito sanitario. Successivamente viene esplicato il concetto di misurazione

delle performance in sanità e le conseguenze della multidimensionalità sugli strumenti

adottabili per misurare e valutare le performance. La trattazione prosegue, nel secondo

capitolo, con l’analisi del modello Balanced Scorecard, un modello innovativo in grado

di integrare la pluralità di dimensioni rilevanti emerse nel primo capitolo. Dopo una

prima esplicitazione dei cenni storici, dei tratti chiave e delle fasi di implementazione, il

modello BSC viene contestualizzato nell’ambito sanitario, sottolineando il ruolo che

ogni singola prospettiva prevista dal modello assume nella realtà di un’azienda sanitaria.

Nel terzo capitolo, in coerenza con l’obiettivo prefissato, viene portato ad esempio il

caso empirico dell’Unità dell’ATS

Operativa Complessa Igiene e Sanità pubblica

Insubria. A seguito degli elementi emersi grazie all’incontro con il Dottor Bulgheroni

Paolo, direttore dell’UOC, vengono descritte le caratteristiche dell’unità operativa e le

sue relazioni con l’intera organizzazione, le attività svolte dalla stessa e il sistema di

Pianificazione e Controllo di riferimento. L’illustrazione del sistema P&C, riflettendo la

doppia afferenza gerarchica a cui l’UOC attiene, si articola su due livelli: il primo legato

e il secondo legato alla Direzione generale a capo dell’unità

alla Regione Lombardia

operativa. 6

’

P ECULIARITÀ DELL AZIENDA SANITARIA PUBBLICA RISPETTO

ALLA GENERICA AZIENDA PRIVATA

1.1 Introduzione

Il sistema sanitario, declinato attraverso le aziende sanitarie sul territorio, non può

essere posto sul medesimo piano di aziende che producono e scambiano beni o servizi

generici. Un’azienda sanitaria possiede delle peculiarità intrinseche: si pensi in primis

alla tipologia di bene che tratta, il c.d. bene salute, e in secundis alla funzione sociale

che svolge, ossia garantire il diritto alla salute sancito dalla Costituzione italiana

all’Articolo 32

«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della

collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti».

Allo stesso modo non è possibile affermare che un sistema di valutazione delle

performance in ambito sanitario sia il medesimo di quello utilizzabile da un’azienda

generica. Infatti, nel primo caso le dimensioni rilevanti e gli elementi da privilegiare

sono riconducibili a valori di carattere etico; pertanto criteri puramente finanziari non

esprimerebbero la totalità delle sfere rilevanti da considerare nella progettazione di un

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sistema di rilevazione delle performance.

Quando si affronta il tema della sanità, occorre richiamare all’attenzione i concetti di

equità ed efficienza.

Secondo il concetto di equità il diritto alla salute è un diritto di cittadinanza che deve

essere riconosciuto a tutti i soggetti appartenenti a una determinata collettività.

Il concetto di efficienza richiama invece quello di esternalità positiva: quest’ultima si

ha quando il consumo di un bene da parte di un soggetto porta a vantaggi anche ad altri

1 Cfr. GALLI D., Lo stato delle performance. Verso un sistema di misurazione e valutazione dei risultati,

in PEZZANI F., Il patto di lucidità, Egea, Milano, 2008.

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individui. Un esempio pratico è riscontrabile nelle vaccinazioni: l’atto di vaccinarsi non

protegge solamente il singolo, bensì l’intera collettività poiché si previene il rischio di

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malattie.

La nozione di esternalità fa dedurre che il bene salute si possa differenziare dagli altri

beni generici per ulteriori due caratteristiche principali: la non rivalità e la non

Con il primo termine s’intende che il consumo da parte di un soggetto non

escludibilità.

preclude l’utilizzo dello stesso ad altri soggetti. Con il secondo invece si fa riferimento

al fatto che non è possibile escludere alcun individuo dall’accesso a tale bene. 3

Un ulteriore elemento su cui porre l’accento è che il consumatore, ossia il paziente,

non ha piena consapevolezza dei servizi sanitari che acquista quando si tratta della

propria salute; ciò comporta un’asimmetria informativa tra compratore e venditore che

pone il primo in posizione di svantaggio rispetto al secondo.

Se da un lato è possibile riscontrare asimmetrie informative in molti mercati,

dall’altro è necessario puntualizzare che nel mercato dei servizi sanitari il consumatore

insoddisfatto ha limitata possibilità di rivolgersi ad altri venditori, sia a causa della

limitata offerta sia a causa delle problematiche spesso dovute alle distanze geografiche

tra utilizzatori e distributori. La probabilità quindi che si continui a reiterare

nell’acquisto di prestazioni sanitarie non adeguate è elevata. 4

Per quanto appena affermato lo Stato deve garantire l’accesso universale e solidale al

Sistema sanitario cercando di tutelare il più possibile il cittadino nel consumo del bene

salute. Significa cioè porre in primo piano le condizioni di salute di tutti i cittadini,

compatibilmente con i vincoli derivanti dalla finanza pubblica. Diviene altresì

fondamentale quindi vigilare che tali scopi siano costantemente raggiunti.

1.2 Gli aspetti rilevanti in ambito sanitario: non esclusivamente criteri di pura

economicità per misurare la performance

Gli obiettivi dichiarati in precedenza cui lo Stato deve giungere non possono essere

definiti semplici né dal punto di vista della realizzazione né a maggior ragione dal punto

2 Cfr. ARTONI R., Elementi di scienza delle finanze, il Mulino, Bologna, 2012.

3 Cfr. AIROLDI G., BRUNETTI G., CODA V., Corso di economia aziendale, il Mulino, Bologna, 2005.

4 Cfr. ARTONI R., Elementi di scienza delle finanze, op. cit.

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di vista del monitoraggio. Per comprendere il grado di raggiungimento degli obiettivi, si

deve far riferimento al concetto di misurazione delle performance.

Definire in linea generale un sistema di misurazione dei risultati è possibile ma

alquanto riduttivo: fondamentale è calare e contestualizzare il sistema in ogni singola

realtà. Le organizzazioni differiscono per elementi peculiari e affinché un sistema di

misurazione sia efficace, si rivela necessario adattarlo a tali elementi.

La questione principale è quindi indagare quali siano i fattori fondamentali da

prendere in considerazione nella fase di progettazione di un sistema per la valutazione.

Per fare questo è utile soffermarsi dapprima su tre aspetti: l’oggetto, l’arco temporale

e i criteri. Per quanto concerne l’oggetto, il riferimento del sistema di valutazione deve

essere a fatti o attività reali; la sfera personale non dovrebbe mai essere presa in

considerazione. L’arco temporale può portare a porre l’attenzione al presente o al

passato. Chiaro è che un sistema basato su fatti ormai accaduti non è utile a misurare le

performance, se il fine ultimo è arrivare a una valutazione utile a prendere decisioni

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riguardanti la gestione aziendale attuale.

L’aspetto maggiormente rilevante è dato dai criteri di cui avvalersi; questi ultimi,

infatti, rendono evidente la differenza che sussiste tra un’azienda che scambia beni

un’azienda sanitaria che tratta il c.d. bene salute.

generici e

I criteri da utilizzare dipendono, infatti, dal numero e dalla tipologia di obiettivi da

raggiungere; nel caso specifico di un’azienda sanitaria non è possibile ricondurre il tutto

a obiettivi puramente economici: la salute del cittadino non è trascurabile, come anche il

personale impiegato nel Sistema sanitario e non in ultimo la continua innovazione dal

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punto di vista scientifico ma anche a livello di procedure organizzative.

Il fatto quindi che gli obiettivi non riguardino solamente un determinato aspetto ne fa

derivare che il sistema di performance in un’azienda sanitaria sia caratterizzato da

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multidi