Esempio traccia prova scritta e orale Concorso INPS 189 medici prima fascia-quiz quesiti test risposta multipla svolti con soluzione

Presentazione del Paziente: Un uomo di 45 anni, fumatore, con una storia di ipertensione arteriosa, si

presenta al pronto soccorso lamentando dolore toracico acuto e oppressivo, insorto circa 30 minuti

prima. Riferisce che il dolore si irradia verso il braccio sinistro e la mandibola. La sua anamnesi

familiare è positiva per malattie cardiache.

Esame Obiettivo:

- Frequenza cardiaca: 110 bpm

- Pressione arteriosa: 150/90 mmHg

- Saturazione di ossigeno: 94% (in aria ambiente)

- Auscultazione cardiaca: toni normali, ma leggero galoppante

- Esplorazione addominale: indolore, non sofferente

- Edema periferico assente

Esami di Laboratorio:

- ECG: mostra un sollevamento del segmento ST in almeno due derivazioni precordiali.

- Marcatori cardiaci: troponina I elevata.

Discussione del Caso Clinico:

1. Diagnosi Differenziale:

- Infarto Miocardico Acuto (IMA): Come indicato dalla presentazione clinica e dagli esami ECG e

di laboratorio, l'IMA è la causa più probabile del dolore toracico acuto. Il sollevamento del segmento

ST e l'elevazione della troponina indicano un danno miocardico ischemico.

- Angina Pectoris: Se il dolore fosse diminuibile con il riposo o con la nitroglicerina, si potrebbe

considerare un episodio di angina instabile. Tuttavia, nel caso di questo paziente, la gravità e la

persistenza del dolore prediligono l'ipotesi di un IMA.

- Dissezione Aortica: Se il paziente avesse descritto un dolore “lacerante”, che si irradia nella

schiena o all'addome, sarebbe stata da considerare un’ipotesi seria. È fondamentale escludere la

dissecazione aortica, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio per malattie vascolari.

- Embolia Polmonare: Dolore toracico accompagnato da dispnea e tachicardia, in particolare in

pazienti con storia di trombosi venosa profonda, sarebbe un altro potenziale diagnostico. Tuttavia,

mancano sintomi respiratori evidenti in questo caso. 18

- Pneumotorace: Un pneumotorace spontaneo potrebbe essere considerato in un fumatore, ma di

solito presenterebbe sintomi respiratori e segni obiettivi, come asimmetria toracica o diminuzione del

suono e compare durante movimenti.

- Gastrite o Reflusso Gastroesofageo: Anche se possono causare dolore toracico, il tipo di dolore e

il suo irradiamento verso il braccio sinistro rendono meno probabile questa diagnosi.

2. Trattamento Iniziale:

- Ossigenoterapia: È cruciale per garantire una corretta saturazione dell'ossigeno, soprattutto se il

paziente presenta dispnea o saturazione bassa. In caso di sviluppo di insufficienza respiratoria, la

ventilazione meccanica potrebbe diventare necessaria.

- Nitroglicerina: Questa sostanza vasodilatatrice può ridurre il dolore toracico e migliorare l'afflusso

di sangue al miocardio. Si devono monitorare valori pressori, poiché la nitroglicerina può causare

ipotensione.

- Aspirina: L'uso di aspirina è fondamentale per l'effetto antiaggregante e la riduzione del rischio di

complicanze trombotiche.

- Eparina a basso peso molecolare: Da somministrare per ridurre la formazione di trombi e

migliorare il flusso ematico.

3. Monitoraggio e Follow-Up:

- Monitoraggio ECG e segni vitali: Il monitoraggio continuo è necessario. Si possono ghiacciare

eventuali aritmie o segni di progressione dell'insufficienza cardiaca.

- Rivalutazione della troponina: Valutazioni successive della troponina possono fornire

informazioni sul progredire del danno cardiaco e aiutare nella decisione terapeutica.

- Esami complementari: Potrebbe essere utile eseguire un’ecocardiografia per valutare la

funzionalità ventricolare e l’eventuale presenza di complicanze (es. insufficienza cardiaca, rottura

della parete ventricolare).

4. Aspetti Preventivi e Educazione del Paziente:

- Modifiche dello stile di vita: È essenziale promuovere l'adozione di uno stile di vita sano per

prevenire eventi cardiovascolari futuri. Programmi di supporto per smettere di fumare e programmi

di esercizio fisico supervisionato sono altamente consigliati.

- Trattamento farmacologico: Considerare l'inizio di statine e antiipertensivi per controllare la

lipemia e la pressione arteriosa.

- Educazione del paziente: Importanza della consapevolezza riguardo ai segnali di avvertenza (come

dolore al petto, dispnea) e la tempestività nella ricerca di assistenza medica.

5. Prospettive Future: 19

- Riferimento a un cardiologo: Un intervento di rivascolarizzazione, come l'angioplastica coronarica

percutanea (PCI) o l'intervento chirurgico di bypass coronarico, potrebbe essere necessario in base

alla severità dell'ischemia miocardica.

- Follow-up post-ospedaliero: È fondamentale un follow-up regolare per monitorare la salute

cardiovascolare e l’aderenza ai piani di trattamento e lifestyle.

Conclusione: La gestione dell'infarto miocardico impersona un approccio multidisciplinare e

tempestivo, volto non solo alla risoluzione acuta dell'emergenza clinica, ma anche al monitoraggio e

alla prevenzione delle recidive a lungo termine. Attraverso un'adeguata comunicazione e educazione

del paziente, è possibile migliorarne la prognosi e la qualità della vita. 20

Caso clinico n. 2 – Severa riacutizzazione di RCU

Presentazione del Paziente: Una donna di 37 anni con anamnesi di anemia emolitica autoimmune e

lieve piastrinopenia, in trattamento per rettocolite ulcerosa (RCU) da 7 anni, si presenta al pronto

soccorso a causa di una severa riacutizzazione della patologia. Riferisce che la terapia attuale, che

include vedolizumab endovenoso, metilprednisolone (Medrol) a dosaggio di 5 mg/die e mesalazina

per uso locale, non sembra più efficace. La paziente lamenta diarrea ematica (7 scariche al giorno),

tachicardia, dolore addominale diffuso, debolezza e una perdita di peso di 5 kg nelle ultime due

settimane. La storia familiare evidenzia malattie cardiache e un caso di linfoma di Hodgkin nella

madre.

Esame Obiettivo:

- Frequenza cardiaca: 120 bpm (tachicardia)

- Pressione arteriosa: 65/90 mmHg (ipotensione)

- Saturazione di ossigeno: 94% (in aria ambiente)

- Auscultazione cardiaca: toni normali

- Esplorazione addominale: addome trattabile ma dolente, con segno di difesa addominale.

Esami di Laboratorio:

- ECG: nulla da segnalare

- Potassio: 2,9 mmol/L (ipokaliemia significativa)

- Emoglobina: 11 g/dL (anemia)

- Proteina C-reattiva (PCR): 15 mg/L (aumentata, indicativa di infiammazione).

Discussione del Caso Clinico:

1. Diagnosi Differenziale:

- Riacutizzazione della RCU: La presentazione di diarrea ematica e dolore addominale in un

paziente con storia di RCU suggerisce una riacutizzazione della malattia infiammatoria intestinale,

che potrebbe essere di intensità severa e richiedere un intervento terapeutico più aggressivo.

- Episodi di sanguinamento gastrointestinale: Considerare la possibilità di complicanze acute come

il perforamento intestinale o la formazione di fistole, che potrebbero giustificare il dolore e il

sanguinamento. 21

- Sindrome da intestino irritabile o infezioni gastrointestinali: Anche se meno probabili, infezioni

batteriche o virali, come Clostridium difficile, devono essere escluse, specialmente se la paziente ha

recentemente fatto uso di antibiotici.

- Complicazioni della terapia immunosoppressiva: Un'analisi attenta delle complicanze correlate

all'uso di terapie immunosoppressive è fondamentale, considerando la possibilità di reazioni avverse

o infezioni opportunistiche.

2. Trattamento Iniziale:

- Gestione dell’ipotensione e della tachicardia: Per la pressione bassa (65/90 mmHg), è urgente

considerare la somministrazione di fluidi IV (soluzioni cristalloidi) per ripristinare il volume

intravascolare e correggere la disidratazione.

- Monitoraggio elettrolitico: L'ipokaliemia (2,9 mmol/L) è preoccupante, in quanto può essere una

causa di aritmie. È necessario somministrare potassio per via endovenosa, monitorando attentamente

gli elettroliti e l'ECG durante la correzione.

- Terapia emergenziale per RCU: Considerare un incremento del trattamento corticosteroideo (p.es.

aumento della dose di Medrol) o la somministrazione di terapie immunosoppressive alternative, come

ciclosporina o infliximab, se la paziente non risponde adeguatamente.

3. Monitoraggio e Follow-Up:

- Monitoraggio di segni vitali: Dovrà essere attuato un monitoraggio continuo della frequenza

cardiaca, pressione arteriosa e saturazione dell'ossigeno, considerata la tachicardia e l’ipotensione

della paziente.

- Esami di laboratorio ripetuti: Eseguire esami di laboratorio per monitorare l'emocromo, gli

elettroliti (particolarmente potassio) e gli indici infiammatori (PCR) per guidare le decisioni

terapeutiche.

- Valutazione gastroenterologica: È fondamentale un consulto gastroenterologico tempestivo per

una valutazione più approfondita della RCU e dell'eventuale necessità di ulteriori interventi (come

endoscopia o radiografia).

4. Aspetti Preventivi e Educazione del Paziente:

- Educazione alla gestione della RCU: È fondamentale discutere con la paziente dell'importanza

dell’aderenza alla terapia e della riconoscibilità dei sintomi di riacutizzazione, specialmente alla luce

delle sue condizioni cliniche attuali.

- Verifica delle terapie concomitanti: Riconsiderare le altre terapie in corso e gli eventuali effetti

collaterali. È essenziale coinvolgere la paziente nella pianificazione del trattamento e nella gestione

dei suoi sintomi.

- Monitoraggio a lungo termine: È importante pianificare un follow-up regolare per il monitoraggio

della RCU, della condizione ematologica e delle controindicazioni correlate all'immunosoppressione.

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5. Prospettive Future:

- Terapia intensiva per la RCU: Se la paziente continuasse a non rispondere alle terapie, il ricovero

in un’unità di cura intensiva potrebbe diventare necessario per gestire le sue complicanze e valutare

cambiamenti terapeutici.

- Considerazione di terapie alternative: Se la paziente avesse bisogno di una terapia biologica più

potente o di una terapia chirurgica per il trattamento della RCU, considerare la consultazione con un

chirurgo per eventuali procedure.

- Ricerca di supporto interdisciplinare: Poiché la paziente ha un’anamnesi di malattie autoimmuni

e familiari, il supporto di un gruppo multidisciplinare, incluso il reumatologo, potrebbe essere

vantaggioso.

Conclusione: In questo caso, la gestione di una severa riacutizzazione di RCU in un paziente con

anemia e piastrinopenia richiede un approccio multidisciplinare, mirato non solo a controllare la crisi

acuta ma anche alla prevenzione di complicazioni. È essenziale un trattamento tempestivo e mirato,

oltre a un'educazione appropriata del paziente per una migliore comprensione della propria

condizione e della necessità di monit