Stomatite aftosa

STOMATITE AFTOSA RICORRENTE

La stomatite aftosa ricorrente è una delle più comuni patologie della mucosa orale. La prevalenza

riportata nella popolazione varia dal 5 al 66%, con un significato del 20%. Le ipotesi della sua

patogenesi sono numerose. Non appena un gruppo di ricerca propone una tesi, un altro ne

discredita la veridicità. Differenti sottogruppi di pazienti sembrano avere diverse cause che

giustifichino la comparsa di afte. Questi fattori suggeriscono che si tratti di un processo patologico

innescato da vari fattori eziologici, ognuno dei quali è in grado di portare allo sviluppo della

patologia in ciascun sottogruppo di pazienti. " Differenti cose innescano la patologia in differenti

sottogruppi"

Sebbene nessun singolo agente causante è responsabile, la distruzione della mucosa sembra

essere un tipo di reazione immunologica mediata da linfocita T. Analisi del sangue periferico di

pazienti con afte dimostra una diminuzione di linfociti T CD4+ a favore CD8+, un aumento di T-cell

receptor gamma Delta+ , ed un aumento di TNFalfa. Molti ricercatori concordano sul fatto che la

distruzione epiteliale sia una risposta locale mediata da T cell e coinvolga T Cell con recettore

prodotto da queste cellule, macrofagi e mastociti. L'evidenza della distruzione epiteliale mediata da

questi linfociti è forte, ma le cause scatenanti sono elusive e molto ampiamente variabili. Le

seguenti sono tutte state riportate come scatenanti in alcuni gruppi di pazienti :

• Allergie

• Predisposizioni genetiche

• Influenze ormonali

• Fattori immunologici

• Agenti infettivi

• Deficit nutrizionali

• Stop fumo

• Stress

• Trauma

Quando i vari sottogruppi sono combinati, le varie cause si raggruppano in 3 categorie

1. immunosregolazione primaria

2. Diminuzione della barriera mucosale

3. Aumento dell'esposizione antigenica

Uno o più di questi tre fattori possono essere coinvolti nei sottogruppi di pazienti.

La stomatite aftosa ricorrente dimostra una definitiva tendenza a comparire in una linea familiare.

Quando entrambi i genitori sperimentano una storia clinica con afte, i loro figli hanno il 90% della

probabilità di sviluppare lesioni aftose.

Inoltre i ricercatori hanno dimostrato la correlazione con istocompatibilita di vari tipi di antigeni nei

sottogruppi di pazienti . Lo stress, con la sua presupposta azione sul sistema immunitario, è

direttamente correlato alla comparsa di stomatiti aftose in certi gruppi di pazienti. In alcuni studi

effettuati su studenti è emerso che la ricorrrenza era raggruppata nei periodi di stress dell'anno

accademico, al contrario i periodi di vacanze mostravano una minore ricorrenza.

Ulcerazioni simil aftose sono comparse in pazienti con disregolazione immunologica. Pazienti con

neutropenia ciclica hanno anche cicli di ulcerazioni aftose che corrispondono ai periodi di severa

immunodisregolazione. Inoltre pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) hanno

una frequenza aumentata di stomatite aftosa ricorrente , un fatto che non sorprende, visto l'elevato

valore del rapporto CD8+/CD4+ , come risultato della diminuzione di linfociti CD4+.

La barriera mucosale sembra avere un ruolo importante nella prevenzione della stomatite aftosa e

spiegherebbe la presenza esclusiva di ulcere aftose sulla mucosa non cheratinizzata. Numerosi

fattori che diminuiscono la barriera mucosale aumentano l'insorgenza di stomatite aftosa (uscita

dal fumo, trauma, deficienza nutrizionale) , al contrario , quelli che aumentano la barriera mucosale

diminuiscono l'insorgenza si ulcerazioni (fumo di sigaretta, cambiamenti ormonali , marcata

assenza di ulcerazioni sulla mucosa accanto all'osso). In un piccolo sottoinsieme di donne,

un'associazione negativa è stata riportata tra l'insorgenza di afte e la fase luteale del ciclo

mestruale, periodo di proliferazione mucosale e cheratinizzazione. Inoltre , le stesse pazienti

spesso riscontrano ulcerazioni durante la gravidanza. Un insulto antigienico sembra essere il primo

fattore scatenante nella distruzione citotossica della mucosa in molti pazienti. La lista sembra

essere senza fine ed ogni punto della stessa sembra essere fondamentale nell'insorgenza in

piccoli sottogruppi di pazienti. Potenziali antigeni comunemente menzionati sono il laurisolfato di

sodio presente nel dentifricio, molti farmaci sistemici (farmaci aniinfiammatori non steroidei, alcuni

beta-bloccanti), alcuni agenti microbiologici (streptococchi a L, H. Pylori, HSV, VZV, adenovirus,

citomegalovirus, ) e molti cibi (cioccolato, formaggio, latte vaccino, glutine, noci, fragole, pomodori,

coloranti, aromatizzanti, conservanti).

Un' aumentata prevalenza di ulcerazioni similafotse è stata rilevata in una serie di malattie

sistemiche (sindrome di Bechet, celiachia, neutropenia ciclica, deficienze alimentari, deficienza da

IgA..). Le lesioni tipicamente sono identiche clinicamente e istopatologicamente a quelle

riscontrabili in pazienti sani. In molti casi, la risoluzione dei disordini sistemici produce una

diminuzione della frequenza e della severità delle ulcerazioni mucosali.

Sono riconosciute tre varianti cliniche della stomatite aftosa :

1. Minore

2. Maggiore

3. Herpetiforme

La stomatite aftosa minore è a più comune e rappresenta il modello presente in più dell'80% dei

pazienti affetti.

La stomatite aftosa maggiore si presenta in circa il 10% dei pazienti riferiti per trattamento. Il resto

dei pazienti presenta ulcerazioni aftose herpetiformi. La forma minore e maggiore rappresentano

variazioni dello stesso processo, invece l'herpetiforme mostra un modello unico. Alcuni ricercatori

differenziano l'erpetiforme per la sua possibile causa virale, ma le prove sono deboli per

giustificare una sua classificazione a parte. Alcuni autori identificano la sindrome di Bechet come

una variante aggiuntiva della stomatite aftosa, ma i suoi disordini multisistemici sono più

complessi.

CARATTERISTICHE CLINICHE

Le ulcerazioni aftose sono più frequenti nei bambini e nei giovani adulti, con l'80 per cento dei

pazienti che riferisce di aver sviluppato le prime lesioni prima dei 30 anni di età. In un gruppo di più

di 17.000 pazienti con più di 17 anni di età il punto di prevalenza di ulcerazioni aftose era dello

0,89% , con l'incidenza annuale di ulcerazioni in adulti con meno di 40 anni circa il doppio rispetto

a quelli con più di tale età (22 % vs 13 %)

Ulcerazione aftosa minore

I pazienti con stomatite aftosa minore sperimentano le minori incidenze e la durata più breve delle

lesioni tra le tre varianti. Le lesioni di sviluppano quasi esclusivamente su mucosa non

cheratinizzata e possono essere precedute da una macula eritematosa in associazione con

sintomi prodromici di bruciore, prurito o pizzicore. Le ulcerazioni mostrano una membrana bianco-

giallastra fibrinopurulenta, rimovibile, circondata da un alone eritematoso. Le ulcerazioni variano

dai 3 ai 10 mm di diametro e guariscono senza cicatrici in 7-14 giorni. Ogni episodio include da

una a cinque lesioni e il dolore spesso è fuori proporzione rispetto alla piccola taglia della lesione.

La mucosa labiale e buccale sono le zone maggiormente colpite, seguire dalla superficie ventrale

della lingua, la piega muco-buccale, il pavimento della lingua e il palato molle. Il coinvolgimento

delle mucose cheratinizzate è molto raro (palato duro, gengive , superficie dorsale della lingua e

bordo vermiglio) e spesso rappresenta un'estensione di una lesione su mucosa noncheratinizzata.

La ricorrenza è altamente variabile, spaziando da un episodio ogni cinque anni a due in un mese.

Ulcerazioni aftose maggiori

Le ulcerazioni aftose maggiori risultano più larghe delle afte minori e mostrano una durata più

lunga per episodio. Il numero di lesioni di solito è intermedio tra quello della forma minore e quella

herpetiforme. Le ulcerazioni sono più profonde rispetto alla variante minore, misurano da 1 a 3 mm

di diametro e guariscono dalle 2 alle 6 settimane, con possibilità di cicatrici. Il numero di lesioni

varia da 1 a 10. Ogni area della mucosa orale può essere colpita, ma le zone più frequenti sono la

mucosa labiale, il palato molle e l'istmo delle fauci. L'inizio della stomatite aftosa maggiore è dopo

la pubertà, ma può continuare a svilupparsi per 20 anni o più. Con il tempo le cicatrici associate

possono diventare significative e possono causare un restringimento dell'apertura della bocca.

Ulcerazioni aftose herpetiformi

Le ulcerazioni aftose herpetiformi dimostrano il più alto numero di lesioni e la frequenza maggiore.

Le singole lesioni sono di grandezza media di 1-3 mm di diametro e in ogni episodio possono

esserci circa 100 lesioni. A causa della loro piccola taglia e del grande numero, le lesioni

presentano una somiglianza superficiale ad un'infezione primaria da HSV, conducendo alla

confusa denominazione herpetiforme. È comune che singole ulcerazioni si fondano insieme in una

grande ulcerazione irregolare. Le lesioni guariscono in 7-10 giorni, ma le ricorrenze sono molto

ravvicinate tra di loro. Alcuni pazienti possono essere affetti quasi costantemente per periodi di 3

anni. Sebbene la mucosa non cheratinizzata mobile sia la sede più frequente tutt'e le aree della

mucosa labiale possono essere colpite. C'è una prevalenza femminile, e l'inizio tipicamenfe è

nell'età adulta.

Un'ulteriore classificazione dei tre tipi risulta preziosa per la formulazione della più appropriata

diagnosi e terapia. Le lesioni sono definite come afte semplici quando quando compaiono in

pazienti con poche lesioni che guariscono in 1 - 2 settimane e hanno ricorrenza molto bassa. Al

contrario pazienti con afte complesse presentano ulcerazioni multiple (più di 3) e quasi costanti ,

con nuove lesioni che si sviluppano alla guarigione delle più vecchie. Sono comuni un forte dolore

e grandi dimensioni. Sebbene spesso possono essere associate delle lesioni genitali e perianali

non c'è evidenza di una malattia sistemica.

CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE

Il quadro istopatologico della stomatite aftosa è caratteristico, ma non patognomonico. Le lesioni

iniziali mostrano una zona centrale di ulcerazione , che è coperta da una membrana

fibrinopurulenta. Al di sotto dell'area di ulcerazione il connettivo presenta una vascolarizzazione

aumentata ed un infiltrato cellulare infiammatorio misto, che consiste di linfociti, istiociti e

polimorfonucleati. L'epitelio ai margini della lesione mostra numerose cellule mononucleate

spongiformi a livello del terzo basale. Un complesso di linfociti misti a istiociti è presente nel

tessuto connettivo superficiale e nei vasi sanguigni più profondi circostanti .

DIAGNOSI

Nessuna metodica di