SRP levigatura

Conoscere il parodonto e il trattamento parodontale

Importanza del cemento e del curettage

Dobbiamo parlare di quanto cemento riusciamo a rimuovere con le nostre levigature radicolari, ossia con il nostro curettage e root planing. Per quanto riguarda questa superficie, sappiamo già che in realtà non è necessario rimuovere molta sostanza, perché è importante decontaminare quella superficie. Sappiamo dagli studi di alcuni autori, tra cui il gruppo di Carring, che di fatto anche il passaggio di strumentazioni che possono sembrare strumentazioni con un effetto abbastanza blando, come le cappette utilizzate con pasta polish, riescono ad eliminare il legame che i microorganismi creano con queste superfici.

Struttura delle superfici dentarie

In questa immagine vediamo al microscopio la superficie delle radici dei nostri denti e vediamo che queste superfici non sono di fatto molto lisce, ma presentano diverse asperità create sia dalla rugosità del cemento ma soprattutto dalla presenza dei tubuli dentinali. Sappiamo bene come i tubuli dentinali possano offrire l'ingresso ai microorganismi nella porzione endodontica dell’elemento dentario, perché i tubuli dentinali sono delle vere e proprie gallerie che possono essere sfruttate dai microorganismi.

Vedete in queste immagini al microscopio elettronico come un tubulo dentinale preso di infilata in questo taglio possa essere esso stesso infarcito di microorganismi. Questi microorganismi possono trovare il loro ingresso nella porzione endodontica anche attraverso i tubuli dentinali. Tant'è vero che è possibile trovarsi di fronte a delle patologie endodontiche che ovviamente non sono di natura espressamente cariosa, nel senso che una sorta di pulpite retrograda, chiamiamola così, non è altro che una patologia endodontica che deriva dall'apice della radice. Le pulpiti possono derivare anche dall'azione eccessivamente traumatizzante dei nostri strumenti sulle superfici radicolari. Per quale motivo? Sia per il trauma che i nostri strumenti eventualmente effettuano su queste superfici, sia perché denudando la superficie radicolare eliminando tutto il cemento, non si fa altro che esporre l'imbocco dei tubuli dentinali, imbocco che è facilmente aggredibile dai microrganismi.

Adesione dei microorganismi

Abbiamo già accennato all’adesione di questi microorganismi. Come si esprime? Si esprime attraverso diverse strutture di adesione, che avete già avuto modo di conoscere, tra le quali rientra il lipopolisaccaride che è una struttura di adesione presente sulla membrana cellulare di questi microrganismi, che di fatto crea una adesione di questi stessi microorganismi alle superfici dentarie. È ovvio che questa struttura ha in realtà un legame piuttosto blando, molto meno forte di quello che noi immaginiamo, nel senso che nel momento in cui i microorganismi aderiscono su queste superfici è vero anche che possono essere eliminati con degli strumenti, con delle strumentazioni che di fatto non sono particolarmente aggressive come ci ha già dimostrato il gruppo di Carring nello studio che è stato già menzionato la volta scorsa.

Rimozione del cemento radicolare

Il gruppo di Carring che cosa ha dimostrato? Che in uno studio split-mouth eseguito in alcuni cani si è valutata la guarigione della metà della bocca trattata con una strumentazione tradizionale, rispetto all'altra metà della bocca che invece era stata trattata con delle semplici cappette e pasta polish. Si è visto di fatto che non venivano fuori delle differenze significative, vuol dire che anche con una cappetta si è riusciti ad abbattere la carica microbica esistente sulla superficie di quei denti che era responsabile della patologia. Quindi questo legame che è piuttosto blando di fatto si rompe con degli strumenti che non sono necessariamente troppo aggressivi. Questo cosa significa? Che se ci chiediamo se si deve rimuovere tutto il cemento radicolare, già iniziamo a capire che di fatto questo cemento radicolare non deve essere rimosso totalmente.

Quantità di cemento rimosso

Ma come facciamo ad accorgerci di quanto cemento stiamo togliendo? Se lo stiamo togliendo oppure no? Ovviamente la risposta alla rimozione totale, abbiamo detto, è no. Per quale motivo? Per i motivi che abbiamo appena elencato, il legame delle endotossine è piuttosto blando, poi non è possibile rimuovere tutto il cemento e i batteri penetrano all'interno dei tubuli dentinali. Quindi piuttosto che una estesa rimozione di questo cemento infarcito di tossine, bisogna rendere semplicemente la superficie radicolare quanto più liscia e regolare possibile senza rimuovere tutto questo tessuto.

Quanto tessuto rimuoviamo con l'azione delle nostre curett? Ogni volta che levighiamo queste radici quanto tessuto viene via? La quantità di materiale, di sostanza dentale che riusciamo a rimuovere è in funzione dei diversi parametri, innanzitutto il grado di mineralizzazione del cemento. Viene da sé che il cemento con il grado di mineralizzazione maggiore sia più difficile da rimuovere rispetto ad un cemento che ha una minore mineralizzazione e quindi essendo più molliccio tende a venire via più facilmente. Quindi il grado di mineralizzazione sicuramente influisce. Poi il numero dei colpi inferti, tanto più lavoriamo con la curette tanto più materiale eliminiamo, ma questo è parzialmente vero, tra un po' vedremo alcuni dettagli in merito a questo argomento.

Studi sulla levigatura delle radici

Alcuni studi sono stati effettuati per valutare quanti colpi realmente bisogna infliggere a queste superfici radicolari per poterle levigare adeguatamente. La forza esercitata, tanta più forza si utilizza, tanto più materiale si riesce a rimuovere; il grado di affilatura della nostra strumentazione è sicuramente importantissimo, l'usura vera e propria dello strumento. Nell’ambito dell’affilatura abbiamo già detto che vedremo in aula manichini tutte le tecniche per affilare gli strumenti.

Tenete presente che da un punto di vista clinico in aula manichini non sarete portati ad affilare spesso questi strumenti, ma anche in quel caso a mio avviso procuratevi una pietra di Arkansas. La pietra di Arkansas serve proprio ad affilare gli strumenti, ma soprattutto ad abituarvi all’idea che quando si lavora è necessaria. Tutte le sedute di levigatura radicolare devono avere sul tray sia le curett che la pietra. Questi strumenti vengono affilati continuamente, non è che li affiliamo una volta al mese, vanno affilati sempre, prima di iniziare a lavorare lo strumento deve essere ben affilato altrimenti non si riesce a lavorare adeguatamente perché la lama delle curett che abbiamo descritto la scorsa volta, in realtà è molto delicata, è molto piccola e quando si va a far lavorare questa lama sulle superfici è molto facile che questa lama perda il filo, è molto facile che il grado di affilatura sia inferiore e di conseguenza anche la qualità del nostro lavoro è inferiore.

Numero di colpi e forza esercitata

Per quanto riguarda il numero di colpi che bisogna infliggere a queste radici, ci sono degli studi che hanno valutato come in realtà come dopo 20 colpi si eliminano circa 60 micron in termini di spessore sulla superficie di queste radici. Dopo 30 colpi, vedete, non è tanto più alto: 75 micron, dopo 40 colpi 89 micron, dopo 112 colpi 164 micron. Questo studio ci serve ad aprire un attimo quello che poi è stato valutato in altri studi, il grado anche della rimozione di questo tessuto è in funzione della forza che si esercita.

Che cosa ha valutato questo studio del gruppo di Zappa? Con 3 Newton circa, nei primi cinque colpi di azione dello strumento sono stati rimossi 6,8 micron per ogni colpo. Con la stessa forza nei secondi 20 colpi sono stati rimossi solo 2,3 micron per ogni colpo. Cosa significa? Significa senza dubbio che la maggior parte della sostanza radicolare che viene rimossa quando si effettua la levigatura delle radici si rimuove nei primi cinque colpi, nel senso che i primi cinque colpi di azione di questo strumento sono quelli che di fatto fanno il grosso del lavoro, i secondi 20 colpi non servono a granché, questo esercitando una forza di circa tre Newton. Ma se aumentiamo questa forza? Nel senso che facciamo un attimino più forte con questi strumenti. Esercitando una forza di circa 8,5 Newton nei primi cinque colpi vedete si rimuovono 20,6 micron a colpo, nei secondi 20 colpi? Sempre di meno: 5,6 micron.

Quindi questo che cosa significa? Questi autori ci hanno dimostrato come in realtà qualsiasi sia il grado di forza che si imprime sullo strumento, comunque saranno sempre i primi cinque colpi quelli a lavorare di più, ossia quelli più efficaci nella levigatura di queste radici. Il grosso del lavoro ci dobbiamo rendere conto che l'abbiamo già fatto nei primi colpi. Tenete presente una cosa: cinque colpi di curett non significa entrare con la curett in uno spazio interdentale qualsiasi, mesiale o distale che sia, e dare semplicemente cinque mandate, perché è ovvio la superficie radicolare non è una superficie piatta, è una superficie concava o convessa. Quindi ogni volta che voi lavorate con lo strumento la lama affronta una quantità di radice che non è molto estesa, quindi per cinque colpi che cosa si intende? Si intende cinque colpi su questa linea di profilo della radice, cinque colpi su quest'altra, bisogna girarci intorno alla radice. Ovviamente questo è uno studio che ci fa capire che di fatto non dobbiamo accanirci molto con questi strumenti sulla superficie radicolare.

Effetti clinici della terapia parodontale non chirurgica

Gli effetti clinici della terapia parodontale non chirurgica sui tessuti gengivali quali sono? Sicuramente abbiamo già detto eliminare l'infiammazione, quindi la terapia non chirurgica elimina sia la parodontite sia la gengivite, nel senso che elimina completamente le condizioni infiammatorie. Poi è ovvio che qualora dovessero esserci dei deficit anatomici, tali deficit anatomici devono essere necessariamente corretti con una terapia chirurgica di modifica dell'anatomia, per fare in modo così che non si abbia una recidiva della malattia stessa.

Questo è un paziente che è stato trattato sulla metà della bocca con una semplice ablazione del tartaro, l'altra metà non ancora viene trattata, è un paziente affetto da gengivite nel quale basta fare una banale ablazione del tartaro, quindi rimuovere il fattore eziologico per eliminare anche questa condizione. Questo è un altro paziente, vedete prima e dopo, le gengive sono succulente. Che significa? Che sono delle gengive gonfie, sono gengive sanguinanti, sono gengive arrossate, sono gengive ricche di infiltrato infiammatorio, sono gengive che qualora si dovesse eliminare il fattore eziologico tornano ad avere un aspetto di gengiva sana, nel senso che riprendono il loro colore, si riduce o si elimina completamente il sanguinamento e vedete la superficie della gengiva torna ad assumere l'aspetto di una gengiva sana cioè gengiva a buccia d'arancia, la superficie è caratteristica di una gengiva sana.

Sanguinamento gengivale

Il sanguinamento è un valore che spesso è utilizzato per capire il grado di infiammazione, ma anche l'attività della malattia, quindi il grado di attività di un sito specifico. Vediamo adesso per quali motivi, il sanguinamento gengivale da dove deriva? Perché le gengive sanguinano? È un fenomeno infiammatorio, quali sono i segni clinici dell'infiammazione? Tumor, rubor, calor, functio lesa. Il fenomeno infiammatorio prevede che ci siano delle alterazioni vascolari, le alterazioni vascolari sono la causa dell'infiltrazione cellulare, nel senso che c'è infiltrato infiammatorio all’interno dei tessuti, si ha poi una frammentazione delle fibre collagene che danno turgore a questi tessuti, frammentazione che poi nel caso si elimini il fattore eziologico si risolve spontaneamente, nel senso che si ristabiliscono tutte le fibre collagene che sono andate incontro a tali frammentazioni. Si ha ulcerazione dell'epitelio, quale epitelio si ulcera? L’epitelio interno del solco si ulcera e quindi è molto facile che questi tessuti sanguinino spontaneamente, infatti il sanguinamento gengivale non viene mai dall'epitelio esterno della gengiva. Avete mai visto la gengiva sanguinare dall'esterno? No. Il sanguinamento viene dall'interno del solco. Perché? Perché ovviamente a seguito dell'infiltrato infiammatorio viene fuori una ulcerazione di questo epitelio e ovviamente da qui deriva il sanguinamento gengivale.

Il segno del sanguinamento provocato non è in grado di indicare la presenza di una condizione di attività della parodontite. Che cosa significa? Noi siamo abituati a pensare alla malattia quando vediamo i tessuti che sanguinano. Che dicono questi autori? Perché non è in grado di indicare la presenza della condizione di attività il sanguinamento? Noi di fatto quando facciamo il sondaggio siamo abituati a dire a chi ci assiste che deve segnare sulla cartella parodontale anche il sanguinamento.

Valutazione del sanguinamento

Come si fa a vedere il sanguinamento? Come si valuta questo sanguinamento? Innanzitutto il sanguinamento è un indice di tipo dicotomico, non è che quantifichiamo il sanguinamento, vediamo se sanguina poco, sanguina mediamente, sanguina tanto. Si valuta così: quando si sonda un sito si attendono 10 secondi, se quel sito sanguina allora è un sito sanguinante. Perché bisogna avere questa accortezza? Perché mentre si fa il sondaggio, mano a mano che si sonda, dal punto di vista pratico vi dico si comincia a sondare per esempio il valore distale del 17 e si va avanti sul primo quadrante, quando si è arrivati a 13 magari sono passati 15 secondi e solo allora inizia a sanguinare il sito mesiale del 17. Allora bisogna sempre avere l'occhio su dove si è passati con la sonda per poter dire a chi ci assiste che quel valore sta sanguinando e non aspettare di finire tutto il quadrante perché ovviamente che cosa succede? Il sangue che viene fuori non cade con una goccia giù, si attacca al profilo gengivale per capillarità e cammina lungo il margine gengivale e poi non riusciamo più a distinguere quali sono realmente i siti che sanguinano e quelli che non sanguinano, tutto il tessuto marginale della gengiva si sporca di sangue e non riusciamo più a distinguere.

Questo è quello che facciamo di solito, però cerchiamo di capire per quale motivo questi autori ci dicono che di fatto non è indice di attività il sanguinamento, perché noi con il sanguinamento siamo abituati a percepire la pericolosità di una patologia, nel senso che se facciamo un controllo dell'infezione il paziente viene da noi in prima seduta con un indice di sanguinamento molto alto, diciamo il 60%, poi facciamo tutto il controllo dell'infezione, arriviamo alla rivalutazione, facciamo nuovamente il sondaggio, raccogliamo di nuovo gli indici e vediamo che l’indice di sanguinamento è pari al 2/4%. Questo indice di sanguinamento pari al due al 2/4% ci tranquillizza, se invece dovessimo avere un indice di sanguinamento pari al 30%, in sede di rivalutazione stiamo attenti e diciamo al nostro paziente che bisogna migliorare l’igiene, che ci sono dei siti dove bisogna intervenire anche chirurgicamente per cercare di ridurre queste tasche, siamo abituati a vedere quindi il sanguinamento come un indice predittivo negativo.

Sanguinamento e attività della malattia

Vediamo questi autori cosa vogliono spiegarci. Di fatto in questo studio di Lancher una serie di pazienti sono stati valutati in merito all'attività o l’inattività della malattia. Che cosa significa? Voi sapete che l'evoluzione della malattia parodontale non è lineare, ma segue un modello di evoluzione che si chiama una evoluzione random b, ossia la malattia parodontale si evolve seguendo fasi di attività e fasi di inattività. Come facciamo a distinguere queste fasi di attività? Qualcuno ha pensato che potessero essere legate al sanguinamento, nel senso che quando il sito sanguina è molto probabile che la malattia in quel sito sia in una fase attiva e quindi di lì a poco si potrà evidenziare una perdita di attacco.

Allora questi autori che cosa hanno fatto? Hanno preso in considerazione un gruppo di pazienti selezionandoli tra quelli che avevano avuto una perdita di attacco maggiore a 2 mm nell'anno in corso, quindi un'attività di quel sito, ed hanno valutato il sanguinamento. Hanno visto in realtà che 30 di questi sanguinavano quattro volte su 4, 15 pazienti sanguinavano tre volte su quattro, circa 10 sanguinavano 2 volte su 4, 1 paziente solo sanguinava una volta su quattro. Che cosa significa? Che anche quelli che sanguinavano due su quattro volte hanno perso attacco, ossia anche quelli che non sanguinavano.

Il fatto di avere dei siti sanguinanti non significa necessariamente che il sito sia attivo, mentre invece il fatto di non avere dei siti sanguinanti significa inattività della malattia. Quindi di fatto è vero che noi prendiamo in considerazione il sanguinamento, ma non tanto ci preoccupiamo della presenza del sanguinamento, quanto invece è bene che ci sia la sua assenza. È l'assenza di sanguinamento che sicuramente è un valore predittivo positivo. La riduzione media di questo sanguinamento dopo la terapia medica non chirurgica è di circa il 60%, il sanguinamento negativo ci dà l'indice di una stabilità delle condizioni parodontali. Gli indici di sanguinamento, indici di placca devono ridursi notevolmente dopo la terapia non chirurgica, tant'è vero che prima di passare eventualmente ad uno step chirurgico è necessario che tali indici siano inferiori al 20%.

L’indice di sanguinamento positivo ci dà l’idea che possa esserci una possibile perdita futura di livello di attacco clinico, per cui non è tanto il sanguinamento l'indice predittivo negativo a cui diamo importanza, ma è l’assenza di sanguinamento a rappresentare un valore rassicurante per la stabilità parodontale.