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Sistemi di ventilazione meccanica Appunti scolastici Premium

Appunti di Infermieristica in emergenza sui Sistemi di ventilazione meccanica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Boldoroni Bianchi dell’università Piemonte Orientale Amedeo Avogadro - Unipmn. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica in emergenza docente Prof. R. Boldoroni Bianchi

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SISTEMI DI VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVI E NON INVASIVI

OSSIGENOTERAPIA

Ha lo scopo di garantire un'adeguata disponibilità di ossigeno.

In ospedale l'ossigeno proviene dalle prese a muro dell'impianto centralizzato, ad una

pressione di 3-4 atm.

Nell'emergenza extraospedaliera e nel trasporto del paziente all'interno dell'ospedale, la

fonte d'ossigeno è costituita da bombole di acciacio che sono riempite di ossigeno

compresso a 150-200 atm. Per ottenere una pressione di lavoro entro i limiti di sicurezza,

pari a 3-4 atm, alla bombola deve essere collegato un manometro riduttore, oltre ad un

flussimetro per controllare la quantità di ossigeno erogata nel tempo.

Sulla fascia bianca delle bombole è impresso il volume in litri, cioè la capacità della

bombola, ed il peso in kg. Il contenuto in gas effettivamente utilizzabile si può facilmente

calcolare in base alla capacità della bombola, alla pressione residua di sicurezza ed al

flusso/min erogato. (P1-P2) x capacità bombola / flusso erogato (dove P1=pressione del

manometro di alta pressione e P2= pressione residua di sicurezza).

Il quantitativo di sicurezza aumenta considerevolmente nel caso in cui l'ossigeno serva

anche da forza lavoro per il ventilatore automatico da trasporto intra ed extraospedaliero:

quanto la pressione scende al di sotto di un dato valore, il funzionamento dei ventilatori

portatili può essere impreciso con conseguenze anche gravi.

Manometro riduttore: l'ossigeno è contenuto nellebombole ad una pressione troppo

elevata per poter essere somministrato direttamente ai pazienti, e viene quindi ridotto

considerevolmente, fino a circa 3 atm, prima di arrivare ai flussometri od alle prese di

ingresso del gas nei resporatori automatici o negli aspiratori venturi.

Flussometri: il flussometro di Bourdon è quello generalmente preferito per l'impiego

campale ed il trasporto. È un manometro tarato per il flusso ed è sufficientemente preciso

per flussi superiori a 1 l/min; non può compensare una contropressione allo scarico, ma è

robusto e funziona in qualsiasi posizione venga messo.

Il flussometro di Thorpe ha invece un tubo di vetro verticale calibrato in cui un galleggiante

indica la quantità di gas che passa attraverso il tubo indicando il flusso reale evidenziando

subito un'eventuale ostruzione al flusso causata da una contropressione. Esso funziona

sfruttando la forza di gravità e deve quindi essere tenuto in posizione verticale affinchè la

lettura sia accurata; viene usato negli impianti fissi.

Modalità di somministrazione

se il pz respira spontaneamente attraverso il tubo endotracheale o un dispositivo

extraglottico, dopo il superamento della fase più critica, può essere somministrato

ossigeno anche al 100% interponendo un pallone va e vieni munito di valvola di non

ritorno tra il dispositivo di controllo della via aerea e la fonte di ossigeno.

Più frequentemente, l'ossigenoterapia si effettua attraverso sonde e maschere che non

sono a tenuta come il tubo tracheale e pertanto nonostante un elevato flusso di gas,

difficilmente esse permettono di raggiungere concentrazioni altrettanto elevate.

Occhialini e sonde nasali: occhialini nasali comunemente impiegati nei casi in cui siano

necessarie concentrazioni d'ossigeno relativamente basse. Vi sono anche sonde nasali

per ossigenoterapia di diverso calibro, in pvc morbido, con punta smussa e diverse

aperture laterali. Questi dispositivi conseno flussi non maggiori di 4l/min per la

disidratazione della mucosa investita dal getto gassoso continuo e quindi la massima

concentrazione d'ossigeno che si può ottenere è circa del 36%

Maschere semplici: più scomode per l pz ma più efficaci, in plastica morbida e trasparente

conformata in modo anatomico. Sono munite di piccoli fori laterali per consentire all'aria

atmosferica di entrare e far uscire l'aria espirata dal paziente. Vengono utilizzate per la

somministrazione di moderate concentrazioni di ossigeno (circa 35-60%) con un flusso di

6-10 l/min . In un adulto il flusso erogato deve essere almeno di 5-6 l/min altrimenti sotto la

maschera non c'è ricambio di gas e si accumula anidride carbonica.

Maschere con reservoir: sono maschere semplici collegate ad una sacca di materiale

plastico che funge da serbatoio. L'aria espirata esce attraverso i fori laterali della

maschera. Funzionano solo se si adattano perfettamente al viso del paziente; il serbatoio

deve essere riempito di ossigeno prima di iniziare l'applicazione e non deve svuotarsi di

più di un terzo quando il paziente inala. È possibile erogare concentrazioni del 100% con

un flusso di ossigeno superiore ai 12 l/min.

Maschere con Venturi: l'ossigeno entra nella maschera per mezzo di un ugello che per

effetto venturi aspira l'aria dall'atmosfera per miscelarla con l'ossigeno; valvole regolabili

per un determinato flusso permettono una certa gradualità nella scelta dei valori di

concentrazione finale. Sono dispositivi particolarmente utili nel pz con BPCO. Il flusso

deve essere sufficientemente elevato da consentire un'efficace rimozione della co2 da

sotto la maschera.

RESPIRAZIONE A PRESSIONE POSITIVA (CPAP)

La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è una metodica diffusamente utilizzata in

soggetti con insufficienza respiratoria cronica, ma anche acuta o cronica riacutizzata.

La pressione positiva continua previene il collasso delle vie aeree distali a fine espirazione

che caratterizza alcune forme di insufficienza respiratoria, aumentando così la superficie di

scambio gassoso, e contemporaneamente riduce l'energia necessaria per la loro

riapertura durante l'inspirazione.

Se viene applicata precocemente, quanto ne sussiste l'indicazione, in molti casi la CPAP

consente di evitare l'intubazione tracheale e la ventilazione invasiva diminuendo così

l'incidenza delle infezioni respiratorie nosocomiali ed abbreviando i tempi di degenza.

Oppure può rivelarsi utile nella fase di svezzamente dalla protesi ventilatoria, garantendo il

mantenimento di un'adeguata autonomia respiratoria dopo la sospensione della

ventilazione meccanica nel periodo che precede la rimozione del tubo tracheale e nella

fase successiva.

La CPAP è indicata in numerose condizioni d'insufficienza respiratoria sia ipossica che

ipercapnica, ma in particolar modo nell'edema polmonare acuro cardiogeno. Un altro

campo di applicazione è costituito dalla BPCO scompensata e iperinflazione dinamica.

Mentre invece risulterà del tutto inefficace, o perfino dannosa, in caso di restrizione

anatomica del calibro delle vie aeree distali, ad esempio per asma bronchiale.

La CPAP costituisce altresì una delle metodiche di supporto respiratorio in terapia

intensiva che si può rivelare particolarmente utile nella fase di svezzamento dal ventilatore

per valutare il grado di autonomia raggiunto dal paziente prima di procedere con la

rimozione del tubo tracheale.

In tutti i casi sono candidati alla CPAP i soggetti coscienti e collaboranti, con riflessi di

tosse e deglutizione conservati, i quali hanno ancora la capacità di ventilare

spontaneamente. Le controindicazioni sono costituiti dalla presenza di abbondanti

secrezioni tracheobronchiali, iperpiressia, alterazioni della coscienza o scarsa

collaborazione, ipossiemia gravissima, rischio di inalazione, ostruzione delle prime vie

aeree.

CPAP NON INVASIVA

Ci sono diversi tipi di interfaccia tra il paziente e il circuito respiratorio.

In tutti i casi deve essere garantita la tenuta d'aria per garantire il mantenimento della

pressione positiva continua nel circuito respiratorio e nelle vie aeree del paziente.

Maschere facciali e nasali: devono essere mantenute ben aderenti al volto del pz per

limitare le perdite. A tal fine la maggior parte delle maschere presenta lungo il bordo un

cuscinetto gonfiabile e l'aderenza al viso è facilitata da un sistema di conghi di ancoraggio

in più punti; ciononostante non sempre è garantita un'adeguata tenuta d'aria, il fastidio per

il pz può essere tale da impedirne la collaborazione e dopo applicazione prolungata si

possono causare anche lesioni cutanee al volto.

Rispetto a quelle facciali, le maschere nasali garantiscono il maggior comfort al pz ma si

accompagnano anche a maggiori perdite aeree.

Fra i diversi tipi di maschere, i risultati migliori in termini di perdite aeree e di comfort

sembra possano essere ottenuti con il modello full-face.

Casco pressurizzato: garantisce una tenuta d'aria per effetto della pressione al suo

interno, che fa aderire alla parte superiore del tronco la membrana elastica attraverso la

quale è stata introdotta la testa del paziente, senza stringere il collo. È un sistema efficace

e ben tollerato dai pazienti per periodi prolungati di tempo, anche perchè hanno la

possibilità di parlare, tossire e persino bere; esso inoltre è applicabile anche a quei

soggetti nei quali la tenuta con la maschera è ostacolata da particolarità anatomiche o da

una solo parziale collaborazione.

La pressione positiva contirnua all'interno del circuito e delle vie aeree viene ottenuta

utilizzando una resistenza che si oppone parzialmente al flusso espiratorio. Per le

applicazioni in condizioni d'emergenza si usano in genere valvole di PEEP che offrono una

resistenza a soglia con sbocco totale, le quali prevengono un'iperinflazone polmonare

meglio delle valvole a resistore di flusso.

Il livello della PEEP può essere regolato aumentando o diminuendo il flusso di ossigeno o

di aria in ingresso ed è misurabile in ogni istante su un manometro aneroide.

Le caratteristiche del circuito CPAP devono essere tali da evitare un lavoro respiratorio

addizionale, devono cioè consentire l'immediata disponibilità di un flusso inspiratorio

adeguato alle richieste. Ciò può essere ottenuto in 2 modi:

1. interponendo un pallone reservoir ad elevata compliance nel circuito inspiratorio ed

erogando un flusso di ossigeno superiore alla ventilazione/min del pz

2. utilizzando particolari dispositivi in grado di fornire flussi anche superiori a 100 l/min

Tecnica:

nella maggior parte dei pz coscienti, mantenuti in posizione semiseduta, la cpap con

maschera o casco inizia alla pressione di 5 cmH2O. Nei primi minuti che seguono, criteri

di efficacia sono la saturazione sopra i 90%, la riduzione della frequenza respiratoria, il

mantenimento di uno stato di coscienza normale ed anche un miglioramento soggettivo. A

questi criteri va aggiunta la diminuzione dei valori di paco2 se il soggetto era inizialmente

ipercapnico.

La PEEP può essere aumentata gradualmente a 10-15 cmH2O, controllando attentamente

se queste variazioni sono tollerate dal pz e se si accompagnano ad un ulteriore

miglioramento dei parametri clinici, tenendosi pronti a ritornare sui propri passi se la

pressione dovesse risultare eccessiva.


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (ALBA, ALESSANDRIA, BIELLA, NOVARA,TORTONA, VERBANIA)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher silviatoma di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica in emergenza e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Piemonte Orientale Amedeo Avogadro - Unipmn o del prof Boldoroni Bianchi Renzo.

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