Sistemi di ventilazione meccanica

RESPIRAZIONE A PRESSIONE POSITIVA (CPAP)

La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è una metodica diffusamente utilizzata in

soggetti con insufficienza respiratoria cronica, ma anche acuta o cronica riacutizzata.

La pressione positiva continua previene il collasso delle vie aeree distali a fine espirazione

che caratterizza alcune forme di insufficienza respiratoria, aumentando così la superficie di

scambio gassoso, e contemporaneamente riduce l'energia necessaria per la loro

riapertura durante l'inspirazione.

Se viene applicata precocemente, quanto ne sussiste l'indicazione, in molti casi la CPAP

consente di evitare l'intubazione tracheale e la ventilazione invasiva diminuendo così

l'incidenza delle infezioni respiratorie nosocomiali ed abbreviando i tempi di degenza.

Oppure può rivelarsi utile nella fase di svezzamente dalla protesi ventilatoria, garantendo il

mantenimento di un'adeguata autonomia respiratoria dopo la sospensione della

ventilazione meccanica nel periodo che precede la rimozione del tubo tracheale e nella

fase successiva.

La CPAP è indicata in numerose condizioni d'insufficienza respiratoria sia ipossica che

ipercapnica, ma in particolar modo nell'edema polmonare acuro cardiogeno. Un altro

campo di applicazione è costituito dalla BPCO scompensata e iperinflazione dinamica.

Mentre invece risulterà del tutto inefficace, o perfino dannosa, in caso di restrizione

anatomica del calibro delle vie aeree distali, ad esempio per asma bronchiale.

La CPAP costituisce altresì una delle metodiche di supporto respiratorio in terapia

intensiva che si può rivelare particolarmente utile nella fase di svezzamento dal ventilatore

per valutare il grado di autonomia raggiunto dal paziente prima di procedere con la

rimozione del tubo tracheale.

In tutti i casi sono candidati alla CPAP i soggetti coscienti e collaboranti, con riflessi di

tosse e deglutizione conservati, i quali hanno ancora la capacità di ventilare

spontaneamente. Le controindicazioni sono costituiti dalla presenza di abbondanti

secrezioni tracheobronchiali, iperpiressia, alterazioni della coscienza o scarsa

collaborazione, ipossiemia gravissima, rischio di inalazione, ostruzione delle prime vie

aeree.

CPAP NON INVASIVA

Ci sono diversi tipi di interfaccia tra il paziente e il circuito respiratorio.

In tutti i casi deve essere garantita la tenuta d'aria per garantire il mantenimento della

pressione positiva continua nel circuito respiratorio e nelle vie aeree del paziente.

Maschere facciali e nasali: devono essere mantenute ben aderenti al volto del pz per

limitare le perdite. A tal fine la maggior parte delle maschere presenta lungo il bordo un

cuscinetto gonfiabile e l'aderenza al viso è facilitata da un sistema di conghi di ancoraggio

in più punti; ciononostante non sempre è garantita un'adeguata tenuta d'aria, il fastidio per

il pz può essere tale da impedirne la collaborazione e dopo applicazione prolungata si

possono causare anche lesioni cutanee al volto.

Rispetto a quelle facciali, le maschere nasali garantiscono il maggior comfort al pz ma si

accompagnano anche a maggiori perdite aeree.

Fra i diversi tipi di maschere, i risultati migliori in termini di perdite aeree e di comfort

sembra possano essere ottenuti con il modello full-face.

Casco pressurizzato: garantisce una tenuta d'aria per effetto della pressione al suo

interno, che fa aderire alla parte superiore del tronco la membrana elastica attraverso la

quale è stata introdotta la testa del paziente, senza stringere il collo. È un sistema efficace

e ben tollerato dai pazienti per periodi prolungati di tempo, anche perchè hanno la

possibilità di parlare, tossire e persino bere; esso inoltre è applicabile anche a quei

soggetti nei quali la tenuta con la maschera è ostacolata da particolarità anatomiche o da

una solo parziale collaborazione.

La pressione positiva contirnua all'interno del circuito e delle vie aeree viene ottenuta

utilizzando una resistenza che si oppone parzialmente al flusso espiratorio. Per le

applicazioni in condizioni d'emergenza si usano in genere valvole di PEEP che offrono una

resistenza a soglia con sbocco totale, le quali prevengono un'iperinflazone polmonare

meglio delle valvole a resistore di flusso.

Il livello della PEEP può essere regolato aumentando o diminuendo il flusso di ossigeno o

di aria in ingresso ed è misurabile in ogni istante su un manometro aneroide.

Le caratteristiche del circuito CPAP devono essere tali da evitare un lavoro respiratorio

addizionale, devono cioè consentire l'immediata disponibilità di un flusso inspiratorio

adeguato alle richieste. Ciò può essere ottenuto in 2 modi:

1. interponendo un pallone reservoir ad elevata compliance nel circuito inspiratorio ed

erogando un flusso di ossigeno superiore alla ventilazione/min del pz

2. utilizzando particolari dispositivi in grado di fornire flussi anche superiori a 100 l/min

Tecnica:

nella maggior parte dei pz coscienti, mantenuti in posizione semiseduta, la cpap con

maschera o casco inizia alla pressione di 5 cmH2O. Nei primi minuti che seguono, criteri

di efficacia sono la saturazione sopra i 90%, la riduzione della frequenza respiratoria, il

mantenimento di uno stato di coscienza normale ed anche un miglioramento soggettivo. A

questi criteri va aggiunta la diminuzione dei valori di paco2 se il soggetto era inizialmente

ipercapnico.

La PEEP può essere aumentata gradualmente a 10-15 cmH2O, controllando attentamente

se queste variazioni sono tollerate dal pz e se si accompagnano ad un ulteriore

miglioramento dei parametri clinici, tenendosi pronti a ritornare sui propri passi se la

pressione dovesse risultare eccessiva.

VENTILAZIONE ARTIFICIALE

La ventilazione artificiale a pressione positiva ha la finalità di sostenere o di sostituire

un'attività respiratoria spontanea che risulti inadeguata per inefficienza della pompa

pneumatica o per alterazione degli scambi gassosi. Essa può essere effettuata con

strumenti più o meno semplici, dalla ventilazione con la bocca attraverso dispositivi

ausiliari, al pallone autoespansibile, fino al ventilatore con elevate prestazioni, ma in ogni

caso richiede agli operatori un'adeguata conoscenza delle sue implicazioni

fisiopatologiche e delle sue potenzialità terapeutiche.

Ventilazione bocca-maschera: La maschera di Laerdal, pieghevole e tascabile, è

trasparente, in modo da permettere di rivelare la cianosi, la presenza di vomito, muco e

sangue e l'appannamento, segno di espirazione spontanea. Ha un bordo pneumatico che

garantisce una buona tenuta, un raccordo per l'ossigeno, un'apertura per l'insufflazione

con connettore standard, e una cinghia che permette di fissarla al volto quando il pz è in

respiro spontaneo. (nei neonati va messa al contrario con la parte nasale sopra il mento)

Rispetto alla ventilazione diretta bocca-bocca, la ventilazione attraverso una maschera

munita di raccordo per l'ossigeno ha il fondamentale vantaggio di aumentare la

concentrazione nell'aria insufflata, consentendo con un flusso continuo di 15 l/min, di

portare la concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata dal paziente a circa il 50% durante

la ventilazione a pressione positiva.

Inoltre, quando è necessaria la sublussazione della mandibola, la ventilazione bocca-

maschera è più facile da eseguire rispetto a quella bocca-bocca, dato che l'operatore può

restare dietro la testa del paziente.

Ventilazione manuale con pallone-valvola-maschera: pallone autoespansibile o ambu di

diverse misure, rifornito da aria ambiente arricchita di ossigeno, valvola unidirezionale e

maschera facciale.

Il pallone autoespansibile o ambu è costruito in modo da riacquistare rapidamente la forma

iniziale dopo essere stato compresso manualmente, aspirando attraverso una valvola

d'ingresso l'aria proveniente dall'ambiente o da un serbatoio di riserva raccordato con la

fonte di ossigeno. È importante la presenza del reservoir, che può essere costituito da un

sacchetto o da un tubo di appropriate dimensioni. Per ventilare con ossigeno puro, il

volume del reservoir deve essere almeno pari a quello del pallone e il flusso d'ossigeno

deve almeno corrispondere al volume/min.

La valvola unidirezionale, raccordata da una parte al pallone e dall'altra alla maschera o al

tubo tracheale, indirizza i gas verso il pz durante la compressione del pallone, mentre nella

fase successiva di riespansione consente al pz di espirare liberamente verso l'ambiente.

Le maschere facciali ci sono più misure e tipi, sono fornite di un manicotto gonfiabile sul

bordo per adattarle alla conformazione del volto e garantire la tenuta del circuito di

ventilazione a pressione positiva. Sono preferibili quelle in materiale plastico che

consentono di visualizzare la bocca e le narici del pz durante la ventilazione, permettendo

di provvedere immediatamente in caso di vomito.

I problemi più importanti sono la difficoltà per un solo operatore di mantenere l'aderenza

della maschera e l'apertura delle vie aeree con una sola mano ed a ventilare

contemporanteamente, e il rischio di inalazione, soprattutto nel soggetto in coma ed a

stomaco pieno, che deve essere prevenuta insufflando in modo non brusco nè eccessivo.

Erogatori di ossigeno a rischiesta: apparecchia abbastanza semplici che, alimentati da una

sorgente di ossigeno a 3 atm e collegati alla maschera o al tubo tracheale, permettono di

regolare l'inizio ed il termine di un'insufflazione a pressione positiva, con ossigeno puro,

mediante attivazione di un comando manuale o a domanda.

La maggior parte di essi dispone di un pulsante di controllo.

VENTILAZIONE MECCANICA

Parametri della ventilazione

percentuale di ossigeno Fio2 : nelle situazioni di emergenza 100% , una volta passata la

fase critica la fio2 deve essere regolata in modo da ottenere una saturazione in ossigeno

del sangue arterioso tra il 94 e il 99%

frequenza di ventilazione: nella ventilazione controllata (pz completamente dipendente dal

ventilatore) i valori impostati sono 10-12/min nell adulto, 20/min nel bambino. Nella

ventilazione assistita (pz con supporto ventilatorio), la frequenza è stabilita dall'interazione

tra macchina e paziente.

Frequenze troppo elevate possono impedire il completamento dell'espirazione, con

conseguente iperinflazione dinamica del pz

rapporto insipiro/espiro: in respiro spontaneo il rapporto è normalmente 1:2

rapporti e frequenze di ventilazione maggiori possono causare un'espirazione incompleta

con intrappolamento d'aria e formazione di PEEP intrinseca

volume corrente (VT) e minuto (Vmin): durante la ventilazione meccanica con ossigeno si

considera normale un volume corrente vicino a 6-7 ml/kg. Con l