Sistematica e prevenzione

ATEROSCLEROSI IALINA E ATEROSCLEROSI

L’ipertensione arteriosa è un fattore accelerante e aggravante dell’aterosclerosi che si verifica in

modo quasi fisiologico in tutti, con velocità diverse a seconda della presenza di patologie correlate,

o fattori di rischio (diabete, ipercolesterolemia, fumo di sigaretta e ipertensione). Quando le arterie

sono esposte a pressioni elevate per un lungo periodo di tempo, viene accelerata l’aterosclerosi, in

quanto i vasi sono sottoposti a uno stress elastico più importante.

Un’altra cosa che si verifica meno frequentemente è l’ispessimento delle pareti delle arteriole,

l’aterosclerosi ialina. È un fenomeno molto più raro, che si verifica in pazienti che hanno ipertensioni

molto gravi non trattate per un lungo periodo di tempo.

NEFROPATIA IPERTENSIVA © Laila Pansera - 93

Isolatamente essa causa un grande numero di casi di insufficienza renale, e insieme a obesità e

diabete causa la stragrande maggioranza di casi di insufficienza renale.

Il sovraccarico pressorio a livello renale produce un danno diretto a livello del glomerulo renale, e la

comparsa di lesioni a livello delle arteriole del rene. Questi 2 danni combinati producono una

riduzione del flusso e del filtrato renale, che porta a una ipofunzione renale, che porta alla dialisi.

Il glomerulo renale, che è una struttura molto articolata, non è in grado di sopportare livelli di

pressione elevati per molto tempo, e quindi va incontro a un danno diretto causato dall’ipertensione,

che porta alla comparsa di insufficienza renale.

NEFROSCLEROSI ACCELERATA

È una malattia molto rara, in cui i soggetti ipertesi a un certo punto sviluppano un’insufficienza renale

molto rapida. Si sviluppano danni renali, in cui c’è la presenza di un fenomeno di necrosi fibrinoide

delle arteriole renali. È quindi una patologia rapidamente progressiva, che dà conto di un numero

molto piccolo di tutti i casi di pazienti che vanno incontro a dialisi. In questi pazienti, anche se

l’ipertensione è molto ben controllata, l’insufficienza renale è inevitabile, in quanto se si innesca il

meccanismo, esso diventa totalmente indipendente dall’ipertensione.

DISSEZIONE AORTICA © Laila Pansera - 94

Nella dissezione aortica, per la comparsa di una lesione delle strutture della tonaca media dell’aorta,

struttura di tessuto connettivo e muscolare liscio dell’aorta, c’è una soluzione di continuità. Essa

diventa la strada attraverso cui il sangue, pompato a una pressione elevata dal ventricolo sinistro,

entra, e siccome il tessuto che copre la tonaca media è connettivo ma ha una bassa resistenza alle

pressioni, si rompe, e il risultato finale della dissecazione dell’aorta è un’emorragia massiva. Se non

si diagnostica rapidamente questo problema, si arriva subito a morte. I pazienti con dissecazione

dell’aorta hanno una mortalità molto elevata (30-40%), che diventa 100% se non vengono operati.

Sintomatologia ipertensiva

I sintomi precoci dell’ipertensione sono:

Fluttuazioni dei valori pressori alcuni soggetti possono avere valori pressori fuori dalla

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norma, ma non ci fanno caso

Cefalea se il soggetto ha cefalea, è buona norma misurare la pressione arteriosa

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Vertigini

▪ Tinniti

▪ Formicolio di mani e piedi

▪ Alterazioni della vista.

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Se per alcune ragioni l’ipertensione viene trascurata, ci sono anche sintomi tardivi:

Scompenso cardiaco conseguenza naturale, in quanto il ventricolo sinistro, dopo un certo

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periodo di ipertrofia, può andare incontro a dilatazione e scompenso

Ipertrofia ventricolare un ventricolo sinistro ipertrofico viene più difficilmente

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vascolarizzato, infatti questi soggetti vanno spesso incontro a cardiopatia ischemica

Angina pectoris, che precede la comparsa di infarto

▪ Insufficienza renale

▪ © Laila Pansera - 95

Ematuria, poliuria e proteinuria quando nelle urine ci sono queste 3 cose, una certa

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quantità di danno è stata fatta, infatti ci sono già delle lesioni microscopiche importanti nel

glomerulo

Cecità

▪ Dispnea, per scompenso cardiaco destro

▪ Estremità articolari fredde

▪ Deficit motori e/o sensitivi.

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Quindi il danno vascolare può rilevarsi in qualsiasi organo e tessuto, ed è semplice da diagnosticare,

quindi meglio misurare la pressione arteriosa.

Diagnosi

I valori devono essere un po’ più bassi di quelli in tabella.

I pazienti con malattie croniche, che hanno un rischio aumentato di sviluppare insufficienza renale

cronica, si consiglia di utilizzare dei valori di pressione, per la diagnosi di ipertensione, più bassi. Si

tratta di pazienti con diabete mellito, malattia coronarica, danno renale e pregresso problema

cerebrovascolare.

Un metodo molto efficace, ma non molto utilizzato, per verificare la pressione arteriosa del soggetto,

è il monitoraggio pressorio delle 24 ore. Esiste un bracciale azionato da uno sfigmomanometro

elettrico, che va portato per 24 ore, per produrre una rilevazione della pressione delle 24 ore.

Successivamente il bracciale viene rimosso, e viene effettuata la lettura di queste pressioni. Nella

norma si considera una media della pressione delle 24 ore <125-130mmHg la sistolica e

<80mmHg la diastolica. Per ragioni fisiologiche, la pressione durante la giornata è lievemente più

alta rispetto alla notte. © Laila Pansera - 96

Esami di laboratorio e strumentali

Per fare uno screening delle possibili cause di ipertensione secondaria dei pazienti e quindi poter

escludere un’ipertensione secondaria, vengono fatti alcuni esami di laboratorio e strumentali:

- Livello sierico di TSH e PTH

- Misurazione del filtrato glomerulare

- Misurazione del cortisolo urinario

- Angio-TAC aorto-coronarica, per verificare un eventuale problema iniziale di dissecazione

aortica, o di aumento dimensionale dell’aorta

- Adrenalina e noradrenalina urinarie, per escludere la presenza di tumori, tipo il feocromocitoma,

che causa ipertensione grave

- Aldosterone urinario delle 24 ore e attività reninica plasmatica

- Ecodoppler dei tronchi sovraortici esso è importante da fare, anche perché alcuni pazienti

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ipertesi per molto tempo hanno spesso problemi di aterosclerosi avanzata nell’aorta e nei tronchi

sovraortici, che va rimossa, in quanto trombotico e potenziale causa di ictus trombotico o

ischemico (se l’occlusione è completa).

È importante valutare in questi soggetti anche le specifiche lesioni d’organo prodotte

dall’ipertensione:

- Studi sulla funzionalità renale: livelli di creatinina sierica, stima del valore di velocità di filtrazione

glomerulare (VFG), microalbuminuria (segno di danno renale e segno indiretto di danno

vascolare), esame completo urine

- Elettrocardiogramma

- Arteriogramma o RM renale

- Rx ed ecografia del torace.

Trattamento dell’ipertensione

Il trattamento dell’ipertensione è semplice ed efficace.

Ci sono molti studi controllati che hanno trattati i soggetti con farmaci e con placebo. Es. lo studio

FEVER (Liu 2005) mostra come nei pazienti ipertesi randomizzati al trattamento attivo, in cui i valori

pressori erano pari a 138.1/82.3mmHg, l’incidenza di ictus, eventi coronarici e mortalità CV è risultato

inferiore del 28% rispetto al gruppo in terapia con placebo con pressione arteriosa pari a

141.6/83.9mmHg è sufficiente ridurre di pochissimo la pressione arteriosa, per produrre un

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beneficio importante. Riducendo ulteriormente la pressione, la probabilità di eventi avversi si riduce

ulteriormente. © Laila Pansera - 97

Pianificazione del trattamento ipertensivo

Tutti i pazienti ipertesi vanno trattati, considerando i livelli di pressione sistolica e diastolica, ma

considerando anche tutti i fattori di rischio. Es. se un soggetto ha familiarità per l’ipertensione, non

è giovane, è di etnia afroamericana, usa una quantità di alcol e sale grandemente al di sopra del

necessario, è sovrappeso, sedentario, diabetico, con sindrome metabolica, fuma, ha una serie di

fattori di rischio che aumentano la probabilità di avere un evento avverso. Quindi si devono mettere

in atto delle strategie per correggere il problema, es. ridurre il consumo di alcol e sale, smettere di

fumare, ridurre il proprio peso, avere uno stile di vita più attivo, trattare le varie malattie con

opportuni farmaci, etc.

Algoritmo della terapia antipertensiva

Ci sono alcuni algoritmi sul trattamento dell’ipertensione, ma occorre considerare che è importante

non solo trattare l’ipertensione in modo isolato, ma pensare all’ipertensione come uno dei fattori che

si associano ad altre patologie che hanno tutte un effetto deleterio per il nostro organismo. Infatti

l’ipertensione si associa all’obesità, al diabete e allo stile di vita.

È quindi importante un CORRETTO STILE DI VITA:

- Perdita di peso

- Dieta ricca di frutta e verdura

- Riduzione dell’assunzione di sale © Laila Pansera - 98

- Attività fisica aerobica

- Limitata assunzione di alcool qualsiasi concentrazione di alcol produce effetti tossici, non c’è

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una soglia minima al di sotto della quale l’alcol non ha effetti dannosi.

La tabella mostra gli effetti di diversi stili di vita e atteggiamenti nei confronti della pressione.

Secondo questo studio, la riduzione del peso corporeo, quindi un BMI nel range del normopeso,

dovrebbe portare a una riduzione della pressione sistolica tra 5-20mmHg per ogni 10kg di peso

perso. Questa variabile andrebbe espressa secondo range di BMI, per essere più precisi.

La DASH diet dovrebbe produrre una riduzione della pressione sistolica tra 8-14mmHg.

È accertato che nella maggior parte delle diete occidentali è aumentata la quantità di Na consumato,

soprattutto perché molti alimenti conservati hanno una quantità aggiunta di Na molto elevata (il Na

è un conservante, utilizzato anche nei prodotti congelati). Quindi ridurre il Na ha un effetto di

riduzione della pressione.

L’attività fisica è positiva, quindi camminare a passo svelto per almeno 30 minuti/die, per almeno 5

giorni a settimana, causa una riduzione della pressione.

Moderare il consumo di alcol aiuta a ridurre la pressione arteriosa.

Farmaci antipertensivi

Ci sono molti farmaci per la riduzione dell’ipertensione, che si elencano di seguito per conoscenza.

© Laila Pansera - 99

Ci sono farmaci diuretici, che agiscono in modo diverso: agenti osmotici, alcuni farmaci che

agiscono sull’ansa di Henle, e diuretici che agiscono sul tubulo contorto di