Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Bambino con febbre

La paura della febbre

Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la paura della febbre. Nella febbre l'innalzamento della temperatura corporea fa seguito all'innalzamento del set point ipotalamico, ovvero di quel livello di temperatura corporea che l'ipotalamo fissa come normale. La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati. Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di febbre è difficile perché la temperatura corporea non ha un cut-off ma un range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori. Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6°-38,0°C se misurata a livello rettale. Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino collaborante.

Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, è indicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali.

La febbre è una risposta fisiologica "regolata" dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di 41°C.

La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche.

Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali.

I genitori spesso interpretano la febbre come "la malattia" e non come "un sintomo della malattia".

La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile.

FEBBRE

La febbre è il motivo più frequente

di calore, insolazione) • INFEZIONI (virali, batteriche, fungine) • MALATTIE AUTOIMMUNI (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico) • MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (encefalite, meningite) • TUMORI (leucemia, linfoma) • MALATTIE METABOLICHE (ipertiroidismo, feocromocitoma) • REAZIONI ALLERGICHE (anafilassi) • FARMACI (antibiotici, antiepilettici) • TRAUMI (ustioni, fratture) • MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO (HIV, AIDS) • MALATTIE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (endocardite, pericardite) • MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO (polmonite, bronchite) • MALATTIE DEL SISTEMA DIGESTIVO (epatite, pancreatite) • MALATTIE DEL SISTEMA URINARIO (pielonefrite, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA EMATOPOIETICO (anemia, emofilia) • MALATTIE DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO (artrite, miosite) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINO (diabete mellito, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GENITALE (orchite, ooforite) • MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) • MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO (neuropatia, polineuropatia) • MALATTIE DEL SISTEMA LINFATICO (linfoma, linfangite) • MALATTIE DEL SISTEMA OCULARE (congiuntivite, uveite) • MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE (osteomielite, artrite settica) • MALATTIE DEL SISTEMA TEGUMENTARIO (dermatite, cellulite) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINOLOGICO (ipertiroidismo, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GASTROINTESTINALE (gastrite, ulcera peptica) • MALATTIE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (ipertensione, insufficienza cardiaca) • MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO (asma, bronchite cronica) • MALATTIE DEL SISTEMA URINARIO (calcolosi renale, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA EMATOPOIETICO (anemia, leucemia) • MALATTIE DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO (artrite reumatoide, osteoporosi) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINO (diabete mellito, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GENITALE (prostatite, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) • MALATTIE DEL 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polineuropatia) • MALATTIE DEL SISTEMA LINFATICO (linfoma, linfangite) • MALATTIE DEL SISTEMA OCULARE (congiuntivite, uveite) • MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE (osteomielite, artrite settica) • MALATTIE DEL SISTEMA TEGUMENTARIO (dermatite, cellulite) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINOLOGICO (ipertiroidismo, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GASTROINTESTINALE (gastrite, ulcera peptica) • MALATTIE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (ipertensione, insufficienza cardiaca) • MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO (asma, bronchite cronica) • MALATTIE DEL SISTEMA URINARIO (calcolosi renale, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA EMATOPOIETICO (anemia, leucemia) • MALATTIE DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO (artrite reumatoide, osteoporosi) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINO (diabete mellito, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GENITALE (prostatite, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) • MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO (neuropatia, 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polineuropatia) • MALATTIE DEL SISTEMA LINFATICO (linfoma, linfangite) • MALATTIE DEL SISTEMA OCULARE (congiuntivite, uveite) • MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE (osteomielite, artrite settica) • MALATTIE DEL SISTEMA TEGUMENTARIO (dermatite, cellulite) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINOLOGICO (ipertiroidismo, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GASTROINTESTINALE (gastrite, ulcera peptica) • MALATTIE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (ipertensione, insufficienza cardiaca) • MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO (asma, bronchite cronica) • MALATTIE DEL SISTEMA URINARIO (calcolosi renale, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA EMATOPOIETICO (anemia, leucemia) • MALATTIE DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO (artrite reumatoide, osteoporosi) • MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINO (diabete mellito, ipotiroidismo) • MALATTIE DEL SISTEMA GENITALE (prostatite, cistite) • MALATTIE DEL SISTEMA IMMUNITARIO (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) • MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO (neuropatia, polineuropatia) • MALATTIE DEL SISTEMA LINFATICO (linfoma, linfangite) &bulldi calore in condizioni di elevata temperatura e/o umidità ambientale) • DA SOVRACCARICO DI CALORE ENDOGENO Esercizio fisico Ipertermie maligne- intossicazioni (monossido di carbonio, atropina, salicilici)- sindrome maligna da neurolettici- tempesta tiroidea nell'ipertiroidismo Anomalie della termoregolazione centrale (epilessia temporale, sindrome di Riley Day, dopo arresto cardiaco) Malattie metaboliche (galattosemia, malattia di Farber) Crisi emolitiche acute (sferocitosi ereditaria, anemia falciforme) Traumatiche (encefalopatia post anossia neonatale, danno cerebrale post-trauma cranico, emorragia intra o extracerebrale) • DA IMPEDITA TERMODISPERSIONE Cause esogene (eccessivo vestiario o coperte) Cause endogene (displasia ectodermica anidrotica, ittiolisi, sclerodermia, fibrosi cistica) DOVE misurare la febbre: -Retto -Ascella -Inguine -Orecchio -Bocca -Fronte COME misurare la febbre: -Preciso -Tempo di misurazione lungo -Termometro a mercurio -Affidabile -Pericolo di rottura -Basso costo -Uso in

BATTERICHE

• infiammatoria
• Malattia
• Neoplasia
• Altro

Febbre da infezione

Elementi da considerare per la diagnosi

• > 1 m
• 1 m - 2 m
• Età 3 m - 3 a
• > 3 a

entità

• Caratteristiche
• durata
• della febbre
• andamento
• condizioni generali
• focolaio clinico evidente

Sintomatologia manifestazioni cutanee

• associata linfoadenopatia
• epatosplenomegalia

Bambino con febbre da infezione

• otite
• coriza
• sinusite
• tonsillite

B. con focolaio polmonite

• gastroenterite
• clinico evidente artrite
• linfoadenite

B. senza focolaio batteriemia

• clinico evidente 6-10 %
• grave infezione
• batterica

Febbre senza focolaio

INFEZIONE BATTERICA OCCULTA

BATTERIEMIA febbre > 39°(4%) età < 2 a

• Pneumococco
• Meningococco stato settico
• Hib
• IVU < 1 a F 6,5% M 3,3%(5%) 1-2 a F 8% M 1,9%
• E. Coli

MENINGITE

• Pneumococco
• Meningococco picco tra 3-8 m
• Hib
• Listeria
• <2m Streptococco B

febbre > 39°

POLMONITE

presentazione atipica

Pneumococco (meningismo, dolori add.)

Fattori predittivi di Batteriemia

RISCHIO

1° m 7-8%

età dopo il 2° m 2-3%

T 39° - 39,5° 2-4%

febbre T > 39,5° 5%

compromissione • b. che sta bene < 3%

delle condizioni • b. che sta male 26%

generali • b. settico 92%

Febbre nei primi 3 mesi di vita

Un problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita: 7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. L'incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI (8,7%) era più alta nel primo mese di vita. (Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life Pediatr Ann 1993)

Elementi predittivi di infezione batterica

• Età inferiore a tre mesi

• Febbre >41°C

• Febbre con petecchie o eruzione emorragica

• Febbre con polipnea o

difficoltà respiratoria • Febbre con brivido • Febbre con estremità fredde • Febbre con estrema prostrazione o torpore • Febbre con cefalea e vomito • Febbre con disturbi della minzione • Febbre con dolore • Febbre di durata superiore a tre giorni Come valutare lo stato generale del bambino e quindi la severità della malattia? • qualità del pianto • reazione all'intervento dei genitori • passaggio sonno-veglia • colorito della cute • idratazione • risposta agli stimoli - Aspetto: sta bene, è "mogio", è sofferente abbattuto - Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile - Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non riesce a piangere - Reazione alla visita: si comporta come al solito (se conosciamo il bambino) piange o partecipa.accetta le caramelle o il giochino, si comporta in modo anomalo. Da Pavesio modificato Score della Yale University di Rochester per valutare le condizioni generali del bambino con febbre Criteri clinici 1= Normale 2= poco compromesso 3= molto compromesso Vivace, di tonalità Pianto lamentoso o con Pianto debole o di Qualità del pianto normale. Oppure è singhiozzi tonalità alta contento e non piange Piange per breve Piange a intermittenza Continua a piangere o Reazione agli stimoli tempo e poi smette reagisce violentemente dolorosi Normale stato di veglia. Chiude gli occhi. Si Sonno profondo o Stato di veglia Se dorme, stimolato si sveglia brevemente o insonnia sveglia prontamente solo se stimolato a lungo Roseo Estremità pallide o Pallido o cianotico o Colorito della cute cianotiche marezzato o grigiastro Cute e mucose Mucosa orale un po' Cute o mucose aride. Idratazione normoidratate asciutta Occhi cerchiati Sorride. Presta Brevi sorrisi. Attenzione Non sorride. Reazione agli stimoli

a attenzione breve Espressione ansiosasollecitazioni sociali del volto.Inespressività. Nonpresta attenzione

Condizioni cliniche di altorischio in caso di febbre

• Bambini con anemia falciforme
• Bambini con asplenia
• Bambini con immunodeficienze
• Bambini con cardiopatie congenite
• Bambini con cateteri venosi centrali e/oaltri device
• Bambini affetti da tumori
• Bambini con trauma cranico importante

Cosa richiedere al laboratorio?

INFEZIONE BATTERICA

• Emocromo GB > 15.000 NeutrofiliI
• VES - PCRlivello
• Es. urine Batteriuria + Leucocituriastato settico
• Emocoltura polipneaII
• Rx Toracelivello urine patologiche
• Urinocoltura segni meningei
• Puntura lombareaspetto torbidopressioneglucosioproteinecellule +++

Come comportarsi?

b. < 2 mesi

Più piccolo è il bambino:ridotta correlazione tra clinica e severità

• batteriemia senza stato settico
• RICOVERO
• iter diagnostico

completoterapia empirica parenterale• (Ceftriaxone 50-100 mg/kg/die)

Come comportarsi?