Principali disturbi, Psichiatria

Psichiatria: differenza tra psicopatologia e malattia diagnosticabile

La differenza tra psicopatologia e malattia diagnosticabile e il fatto che ci sia una diagnosi richiama la necessità di un intervento. La presenza di psicopatologia non basta a richiamare una necessità di intervento clinico. Ci sono due tendenze entrambe pericolose:

Tendenze pericolose nella diagnosi

• Dire che una condizione psicopatologica comune è normale è sbagliato. Quello che suscita l'interesse clinico è quanto questa patologia condiziona uno scarto nel paziente rispetto alla modalità ottimale di funzionamento. Non basta la condizione individuale, ma serve l'ambiente in cui il soggetto vive che può fare la differenza; servono elementi oggettivi di disagio.
• Individuare delle condizioni come malattia a prescindere dagli elementi psicopatologici è scorretto. Tante sono le definizioni di malattia: deviante dalla norma, causa di sofferenza, disadattamento all'ambiente, anomalia fisica dimostrabile. Le malattie mentali sono le malattie del cervello, ma a volte i sintomi psichici sono dati da una malattia fisica. Malattie come preoccupazione terapeutica: il link tra disagio e la necessità di intervenire è stretto. Il risvolto pratico generale dell'ambito medico ha una sua ragion d'essere in ambito psichiatrico. Qui si complica perché, mentre in ambito medico gli elementi oggettivi non mancano, in ambito psichiatrico la lamentela in quanto tale può essere l'unico elemento rispetto alla diagnosi.

Condizioni sindromiche e psicopatologia descrittiva

In ambito psichiatrico si parla di condizioni sindromiche → costellazioni di segni e sintomi che covariano trasversalmente e longitudinalmente, associata a una causa che ne spiega l'insorgenza. Il quadro spesso ci dà un'idea fasulla; a volte ciò che fa la differenza è la conoscenza dello svolgimento nel tempo del disturbo, non sono sintomi giustapposti che vanno e vengono a caso (es. episodio depressivo come elemento della depressione maggiore → dist. Sonno è il primo segnale e l'ultimo che se ne va).

Basi della psichiatria → psicopatologia descrittiva -> semeiologia psichiatrica (ci consente di passare dalla conoscenza dei fenomeni in teoria all'individuazione nei pazienti nella realtà) → epidemiologia psichiatrica (alcuni elementi dell'epidemiologia ci aiutano nel processo diagnostico e in un primo abbozzo di ragionamento, es. genere sessuale, età. Dal punto di vista metodologico è complessa perché alcune variabili sono meno definite).

Uno studio epidemiologico ci consente di individuare i fattori di rischio con un potenziale significato eziologico. Un conto è dire che una condizione si sia presentata con una correlazione significativa con un'altra; diverso è dire che si è presentata come un elemento della concatenazione di eventi del soggetto. L'indagine epidemiologica usa degli indici di riferimento standardizzati.

Vocazione operativa della psichiatria

La vocazione della psichiatria è di tipo operativo, si è tenuti a fare un intervento in modo da ridurre il disagio e farlo scomparire. Significa avere una conoscenza di come era la persona prima della manifestazione della condizione psicopatologica, avere in mente il target, la remissione da una condizione sarà diversa nei soggetti.

Nella comunicazione attraverso il colloquio e non, dobbiamo essere sicuri che quello che intendiamo noi per fenomeni presenti nella mente del soggetto sono gli stessi intesi dal paziente. Dobbiamo essere sicuri di esserci capiti; non riguarda tanto elementi affettivi, ma la razionalità ragionata = valutazione empatica psichiatrica. In questo ambito di solito c'è una prevalenza di sintomi rispetto ai segni. La classificazione e diagnosi deve ottimizzare la comunicazione tra medici, tra pazienti e medico, tra medico e parenti... È un sistema categoriale e non dimensionale quello che viene usato, non perché abbia un valore positivo assoluto ma perché rispetto agli scopi rappresenta il male minore, consente un'organizzazione più mirata. Valutare in modo dimensionale richiede modelli computazionali diversi da quelli categoriali. Dire che una diagnosi è molto attendibile (tutti i valutatori riconoscono la stessa cosa) allora ha elementi di validità, non è una cosa immediata. La validità è definita da altri elementi, dai correlati esterni rispetto a una classe. Posso avere una diagnosi super attendibile ma poi inutile in termini di ricerca.

Un elemento fondamentale di validazione della diagnosi è quello di familiarità; c'è una familiarità per le diagnosi psichiatriche, è più probabile che un soggetto soffra di attacchi di panico se nella sua famiglia sono presenti altri casi. Un altro elemento è la presenza in famiglia di altri casi che hanno usato terapie farmacologiche analoghe. Se un farmaco ha funzionato con il parente è più probabile funzioni con il paziente.

Non è sufficiente la descrizione soltanto della condizione, ma per definire l'etichetta devono esserci altri elementi che danno la definizione dei confini rispetto ad altre diagnosi. Nei criteri di inclusione ed esclusione non rimangono fuori né le malattie somatiche né l'abuso di sostanze (tossiche e farmaci). Deve essere chiaro quanto e come la presenza di questa condizione psicopatologica condiziona l'impairment funzionale, non basta la lamentela ma devono esserci elementi oggettivi chiari.

Sindrome e classificazione multiassiale

Sindrome = contemporanea presenza di più segni e sintomi. Nella classificazione multiassiale → servono tutti assieme, ma viaggiano indipendenti l'uno dall'altro, posso riempire l'asse V a prescindere dalla condizione organica concomitante. Non ha senso fare una diagnosi del DSM solo su due assi.

• Asse I = tutti i disturbi o condizioni eccetto quelli di personalità e il ritardo mentale. La diagnosi su asse I di solito è principale rispetto a quella in asse II.
• Asse II = disturbi della personalità e ritardo mentale, meccanismi di difesa maladattivi che non raggiungono la soglia di disturbo di personalità.
• Asse III = condizioni mediche generali in atto e rilevanti per la comprensione o trattamento del disturbo mentale. Le condizioni mediche possono essere correlate ai disturbi mentali in molti modi. Un disturbo di asse I può essere la reazione psicologica a una condizione medica; in questo caso dovrebbe essere siglata sia su asse I che III.
• Asse IV = problemi psicosociali e ambientali che possono influenzare diagnosi, prognosi e trattamento. Problemi legati alla famiglia (morte, salute, iperprotettività, poca disciplina dai genitori), amici (morte, solitudine, discriminazione, cambiamenti di vita), lavoro (licenziamento, disoccupazione, stress), istruzione (analfabetismo, problemi a scuola, disaccordo con insegnanti e compagni, ambiente scolastico), abitativi (senza tetto, quartiere pericoloso, problemi con vicini), economici (povertà, supporto scarso), accesso ai servizi sanitari, interazione con sistema legale, esposizione a catastrofi.
• Asse V = valutazione globale del funzionamento. Data da gravità sintomi + funzionamento generale.

Prima di classificare una condizione come avente origine mentale bisogna escludere abbia origine somatica, organica!

Stress vs trauma

Stress VS trauma → differenza quantitativa e ciò che è traumatico è ogni evento in cui la persona sente compromessa la propria vita. Non tutti inoltre sono in grado di sviluppare un disadattamento post traumatico.

Strumenti nella psichiatria

Nella psichiatria lo strumento privilegiato è il colloquio e i documenti scritti. Ci sono due elementi fondamentali con cui leggere la capacità di comunicazione delle persone: istruzione – quoziente intellettivo (il dato della scolarizzazione deve essere primario, non si può arrivare alla fine del colloquio senza saperlo). Non abbiamo elementi che ci consentano di fare una dissezione netta tra gli elementi direttamente connessi e le reazioni psicologiche; dobbiamo ricordarci che gli indicatori di malattia non sono mai certi.

Esame clinico

Nell'esame clinico:

• Momento semeiologico (non sono due momenti separati: apprendere ed organizzare in schema segni e sintomi)
• Momento diagnostico

Esame obiettivo: aspetto - pulizia - abbigliamento - attività motoria - mimica - linguaggio - atteggiamento.

Anamnesi: tappe della vita che sono significative a prescindere o che lo sono state per lo sviluppo del paziente → motivo della richiesta - disturbi attuali e precedenti - storia terapeutica - storia familiare - familiarità psichiatrica - sviluppo. Un atteggiamento direttivo nella ricostruzione biografica può essere utile. Pareggiare le aspettative di tutti i soggetti riduce le nostre possibilità di lavorare bene.

Valutazione psichiatrica dell'adulto

I fenomeni si presentano in continuità ed evoluzione temporale, bisogna tenere in considerazione anche ciò che è successo prima dei 18 anni. Molti aspetti psicopatologici possono avere esordio in adolescenza (disturbi alimentari). Dobbiamo tenere presente lo scopo (emergenza, consultazione psichiatrica..), il luogo di valutazione e le aree di indagine. La capacità di collaborazione del paziente può dare un diverso imprinting al colloquio e al tempo a disposizione. Bisogna tenere conto anche del fatto che una volontà di collaborazione dichiarata non sempre è sincera. Anche molti esperti tendono a sottostimare la probabilità di una comunicazione inautentica → è insita nella natura del colloquio medico che ha come conseguenza un asimmetria nella comunicazione, il valutato si pone in una posizione sottostante assumendo che porti anche la verità. Quello che ci viene comunicato può essere non corrispondente al vero. Bisogna verificare la coerenza dei sintomi che ci vengono riportati e capire se è stato riportato intenzionalmente o no.

È importante conoscere la propria personalità perché si sa come ci si relaziona agli altri e la consapevolezza del proprio ruolo. Dobbiamo arrivare a una coincidenza di scopi tra noi e il paziente. Per capire se il paziente ha compreso dobbiamo riproporglielo in termini parafrasati (comprensione empatica), domandando al paziente se quello che ho capito è la stessa cosa. Quanto più è lungo il tempo per la valutazione più è probabile che qualcosa stia interferendo.

Demenze, delirium, disturbi amnestici

Demenze = malattie acquisite del cervello (condizioni che si manifestano successivamente allo sviluppo normale delle potenzialità del sistema nervoso del paziente, è intrinseco il concetto di decadimento, a partire da una condizione si manifesta un quadro clinico) che si esprimono attraverso il declino delle capacità intellettive e la compromissione globale delle funzioni superiori, senza compromissione dello stato di coscienza. Siamo abituati ad associarvi qualcosa che compare in età avanzata ma non sempre è così, possono manifestarsi anche più precocemente. C'è differenza anche con le condizioni di oligofrenia in cui è presente un mancato raggiungimento di una condizione mentale (es. sindrome di Down), qui sulla base di un deficit si manifesta un deterioramento mentale. Non sempre è automatica l'anzianità.

• Non c'è alterazione dello stato di coscienza (eccetto le condizioni terminali di demenza che sono al limite).
• Declino delle funzioni intellettive (da un livello alto a uno basso).
• Compromissione globale del funzionamento intellettivo (fasie, prassie, gnosie/astrazione/memoria/orientamento).

Confusione mentale = alterazione spazio e tempo sul sé e sull'oggetto (diverso da delirium, la presenza di psicopatologia non basta). È possibile che in un quadro di demenza dei fatti accidentali possano generare quadri di confusione mentale con delirium (es. paziente con demenza sottoposto a intervento chirurgico). Il quadro sindromico è molto variabile, la compromissione delle funzioni non è mai costante in tutti i soggetti, dipende molto dall'eziopatogenesi, sono una serie di quadri clinici molto differenziati tra loro e avranno un adattamento al contesto differente.

Declino rispetto a un funzionamento precedente vuol dire che devo avere un'idea di come funzionava il paziente in precedenza. Anche la modalità di aggravamento dei sintomi è caratteristica di diverse condizioni. La compromissione riguarda: fasie, prassie, gnosie, memoria, orientamento, astrazione → c'è una compromissione globale delle funzioni, non tutte nello stesso modo.

La maggior durata della vita media ha portato più persone ad essere a rischio di sviluppare la demenza e quindi maggiori casi o diagnosi. Per altre condizioni di demenza che si rifanno a elementi di malattia organica legati alla vita moderna non c'entra solo l'aumento dell'aspettativa di vita. In alcune condizioni giovanili la demenza può essere un' oligofrenia, frenastenia, insufficienza mentale congenita o acquisita.

È vero che per una certa parte sia una condizione irreversibile ma non in assoluto, dipende dall'eziologia e dalla natura del disturbo (es. con il tumore cerebrale). Inquadramento nosografico (basato molto su eziopatogenesi che influenza esordio, gestione e prognosi). Per alcune condizioni le cause non sono note = condizioni idiopatiche. Bisogna distinguere anche le demenze degenerative (perdita di tessuto nervoso) e quelle non degenerative (date da fattori extracerebrali o cerebrali ma che non portano a una distruzione del sistema nervoso). Da qui la distinzione tra demenze primarie (Alzheimer) e demenze secondarie (date da tumore).

In base alla patologia cerebrale responsabile possono essere:

• Acuta, subacuta, cronica.
• Progressiva o non progressiva.
• Reversibile, parzialmente reversibile, irreversibile.

Classificazione nel DSM

• Demenza di Alzheimer
• Demenza vascolare
• Demenza dovuta ad altre condizioni mediche (HIV, trauma cranico, Parkinson, Huntington, Pick)
• Demenza persistente indotta da sostanze
• Demenza dovuta ad eziologie molteplici
• Demenza non altrimenti specificata

Evoluzione: si ha in mente un'evoluzione cronica in discesa, non si considera a volte un'evoluzione subacuta in tempo breve. La progressione può avvenire a scalino (aggravamento-stasi-aggravamento) oppure secondo una continua progressione. La varietà che c'è rende difficile testare farmaci con proprietà terapeutiche. Diventa più difficile capire se la condizione stabile è effetto del farmaco o del disturbo. La reversibilità dipende dalla diagnosi.

Eziologie

• Parkinson → la manifestazione iniziale in alcuni casi è puramente psichiatrica indistinguibile da un episodio depressivo. La possibilità di fare diagnosi differenziale sul sintomo rallentamento motorio diventa molto difficile.
• Corea di Huntington → comporta movimenti che somigliano alla danza. Esordio precoce, malattia di natura genetica. Iniziali manifestazioni di tipo psichiatrico nella sfera timica con decadimento cognitivo importante.
• Malattia di Pick → il quadro iniziale è così polimorfo che molti di questi pazienti sono diagnosticati come manifestazioni comportamentali di tipo isterico. Quando si parla delle droghe di strada non si pensa mai al decadimento cognitivo legato alla dipendenza da sostanze. La reversibilità di questi quadri è legata all'astensione dalle droghe.

Il processo diagnostico che caratterizza l'approccio iniziale deve articolarsi su piani diversi. Sul piano psichiatrico (elementi psicopatologici e conseguenti compromissioni) poi arrivare all'identificazione delle cause che possono aver portato alla condizione (diagnosi arricchita e completata da identificazione sintomi associati al quadro clinico). Sarà necessaria una valutazione di brain imaging e con elementi come esami elettrofisiologici. Il tutto collocando il paziente in una fascia di malfunzionamento in modo appropriato; da qui dipenderà anche il tipo di assistenza che riceverà.

DSM: criteri diagnostici

• Sviluppo di molteplici deficit cognitivi identificati da: - deficit della memoria e - successivamente da afasia (linguaggio), aprassia (attività motorie), agnosia (non riconoscere e nominare oggetti), alterazioni delle funzioni esecutive.
• Non basta la presenza degli elementi visti prima, ma ci deve essere una compromissione del funzionamento lavorativo e sociale e un declino significativo (valuto la significatività di una compromissione attraverso la testistica). (Criteri a e b uguali per tutte le demenze)

La diagnosi di tipo Alzheimer non è dovuta a altre condizioni del sistema nervoso, affezioni sistemiche (ipotiroidismo, carenza vitamina B11 (alcolismo), deficienza di niacina, ipercalcenia, neurosifilide, HIV...) - affezioni indotte da droghe farmaci. Ci devono essere delle fasi in cui non è prevalente l'alterazione di stato di coscienza, deficit non si presentano solo nelle fasi del delirio. Non giustificato meglio da un altro disturbo di asse I. (Differenziare da Pseudodemenza data da Depressione. L'episodio depressivo passa da solo anche senza l'uso di farmaci. Rispetto alla schizofrenia la questione è più complicata perché anche questa è una malattia cronica con un decadimento cognitivo (chiamata Demenzia Precoce un tempo). I deliri possono esserci ed essere dominanti come può esserci invece una dominanza della sfera timica.)

Con insorgenza precoce: 65 anni o prima. Insorgenza tardiva: dopo i 65 anni. Deliri: sono la caratteristica dominante. Umore depresso Demenz Vascolare. C. segni e sintomi neurologici focali o segni di laboratorio indicativi di malattia cerebrovascolare. D. I sintomi non si presentano solo con delirio.

Esame clinico e anamnesi

Esame clinico → anamnesi fisiologica → anamnesi patologica remota → anamnesi patologica prossima (esordio del quadro clinico, insidioso o improvviso, e la sua evoluzione, lenta, graduale, a gradini, improvvisa) → personalità premorbosa (stile comportamentale, adattamento sociale, personalità).

L'Alzheimer è una malattia stadiale: episodi demenziali amnesici, vuoti di memoria di cui si rende conto soprattutto la persona (dimenticanze..).