Riassunto esame Pneumologia, prof. Centanni, libro consigliato Ards, Robbins

Ards: acute respiratory distress syndrome

Definizione

ARDS (severe acute lung injury, ALI/noncardiogenic pulmonary edema) è caratterizzata da un'insorgenza improvvisa di ipossiemia significativa e infiltrati polmonari diffusi in assenza di insufficienza cardiaca. È associata a un aumento infiammatorio della permeabilità vascolare polmonare, morte cellulare epiteliale ed endoteliale. La manifestazione istologica è il diffuse alveolar damage (DAD). La maggior parte dei casi è associata a un'eziologia sottostante come la sepsi, mentre l'acuta polmonite interstiziale non ha un'associazione eziologica. ARDS è principalmente causata da una combinazione di fattori predisponenti come shock, ossigenoterapia e sepsi.

Morfologia

• Acuta: polmoni pesanti, sodi, rossi e molli; congestione, edema interstiziale e intra-alveolare, infiammazione, deposizione di fibrina, DAD.
• Le pareti alveolari sono rivestite da membrane ialine cerose (fluido edematoso ricco di fibrina e resti citoplasmatici e lipidici di epitelio necrotico).
• Fase di organizzazione: proliferazione dei pneumociti di tipo II con risposta tissutale di granulazione nelle pareti e spazi alveolari; nella maggior parte dei casi si risolve con un minimo danno funzionale.
• A volte si verifica un ispessimento fibrotico dei setti alveolari (proliferazione delle cellule interstiziali, deposizione di collagene).

Patogenesi

• Integrità della membrana alveolo-capillare (endotelio microvascolare ed epitelio alveolare) compromessa da lesioni endoteliali/epiteliali o entrambe.
• Endotelina e vWF (marcatori di lesione e attivazione endoteliale) a livelli elevati nel siero.
• Gonfiore, vacuolizzazione, formazione di bleb, necrosi.
• Aumentata permeabilità vascolare, allagamento alveolare, perdita di capacità di diffusione, anomalie del surfattante (danno ai pneumociti di tipo II).
• Microtrombi causano lesione ischemica.

Le membrane ialine sono costituite da fluido edematoso ricco di proteine che intrappola detriti di cellule epiteliali alveolari morte. Il danno polmonare è principalmente causato da uno squilibrio di mediatori pro-infiammatori e anti-infiammatori, probabilmente dovuto all'attivazione di NFKB.

Risposta acuta

Dopo 30 minuti dall'insulto acuto, si verifica un aumento della sintesi di IL-8, IL-1 e TNF da parte dei macrofagi polmonari, che porta all'attivazione endoteliale, al sequestro e all'attivazione dei neutrofili nella microvascolatura polmonare. I neutrofili giocano un ruolo importante.

Istologia

Aumento dei neutrofili nello spazio vascolare, nell'interstizio e negli alveoli. I neutrofili presentano un'espressione aumentata di molecole di adesione, legandosi ai ligandi sulle cellule endoteliali attivate. I neutrofili attivati diventano rigidi e meno deformabili, rimanendo intrappolati nei letti capillari polmonari stretti. Rilasciano ossidanti, proteasi, PAF e LTs, danneggiando l'epitelio alveolare.

Il danno combinato di epitelio ed endotelio causa perdite vascolari, perdita di surfattante e incapacità dell'unità alveolare di espandersi. La disfunzione del sistema di coagulazione porta a livelli aumentati di tissue factor e diminuzione della proteina C nel plasma e nel fluido BAL, attivando il percorso della coagulazione, che è pro-infiammatorio.