Malattia da HIV

MALATTIA DA HIV

Storia.

• 1980-81 → viene riconosciuta l'AIDS per la prima volta.

• 1983-84 → il virus dell'HIV viene isolato da un paziente con linfoadenopatia e nel 1984 si ha la dimostrazione certa che esso

è l'agente causale dell'AIDS.

• 1985 → viene messo a punto un test enzimatico di immunoassorbanza (ELISA) sufficientemente sensibile da permettere la

valutazione dell'entità e dell'evoluzione dell'epidemia da HIV. Viene inoltre stabilito lo screening dei donatori di sangue e di

organi.

• 1987: registrazione dell'AZT.

• 1994: riduzione della trasmissione verticale.

Tutta questa prima parte è riassunta in un film: Philadelfia.

• 1996: terapie associate con inibitori delle proteasi. Dosaggio della viremia plasmatica.

• 1997: calo della mortalità nei paesi industrializzati.

• 1980-2008: devastazione nei paesi poveri.

Definizione.

L'attuale sistema di classificazione dei CDC suddivide i pazienti in categorie sulla base delle condizioni cliniche associate all'infezione

da HIV e dei livelli ematici di linfociti T CD4+. A B C

Categorie secondo il numero di HIV acuto (primario), sintomatico, condizioni condizioni caratteristiche

cellule T CD4+ asintomatico non A o C dell'AIDS.

> 550/µlitro A1 B1 C1

200-499/µlitro A2 B2 C2

< 200/µlitro A3 B3 C3

Secondo questo sistema, ogni individuo con infezione da HIV e un livello di cellule T CD4+ inferiore a 200/µl ha per definizione

l'AIDS, indipendentemente dalla presenza di sintomi o malattie opportunistiche. Una volta che il paziente ha avuto una malattia

classificata nella categoria B, questa non può essere riclassificata come categoria A, anche se 1'episodio si risolve; lo stesso risulta

valido per la categoria C nei confronti della categoria B.

Eziologia.

La causa più frequente di malattia da HIV nel mondo è l'HIV-1 che comprende diversi sottotipi con differente distribuzione geografica.

Sia l'infezione da HIV-1 sia quella da HIV-2 sono zoonosi. La specie di scimpanzè Pan troglodytes troglodytes è stata I identificata

come il reservoir naturale di HIV-1 e molto probabilmente è la fonte del primo contagio umano.

Il virione dell'HIV -1 ha una struttura icosaedrica on numerosi aculei esterni formati dalle due principali proteine di membrana virali:

la gp120 (esterna) e la gp41 (transmembrana).

L'HIV è uri virus a RN A la cui caratteristica è la trascrizione inversa dell'RNA genomico a DNA tramite 1'enzima trascrittasi inversa.

Le fasi del ciclo vitale sono:

• Legame ad alta affinità tra la proteina gp 120 e il suo recettore sulla superficie della cellula ospite, la molecola CD4, che si

trova sulla superficie di linfociti T, monociti/macrofagi, cellule di Langerhans. Quando la molecola gp 120 si lega al recettore

CD4, subisce una trasformazione che facilita il legame con uno dei gruppi t di co-recettori: CCR5 e CXCR4.

• Fusione con la membrana cellulare dell'ospite → avviene mediante la proteina gp41, che viene esposta, penetra la membrana

plasmatica della cellula bersaglio e si avvolge su se stessa con modalità tipo molla a spirale (coiled-spring) per portare

il,virione e la cellula bersaglio a contatto.

• Scapsidazione e rilascio del complesso di preintegrazione formato da RNA virale ed enzimi virali e circondato dal capside.

• Il complesso di preintegrazione si dirige verso il nucleo..

• la trascrittasi inversa converte l'RNA in DNA a doppio filamento e il capside si apre lasciandolo uscire. Questa è la fase in

cui il ciclo virale è più vulnerabile agli elementi cellulari.

• Il DNA entra nel nucleo attraverso i pori e viene integrato nel DNA della cellula ospite tramite la integrasi.

• L'attivazione cellulare riveste un ruolo molto importante nella replicazione dell'HIV ed è determinante nella patogenesi della

malattia da HIV. È indispensabile un certo grado di attivazione della cellula ospite per l'inizio della trascrizione del DNA

virale Integrato che porterà alla produzione di RNA genomico oppure di RNA messaggero.

• Dopo la trascrizione, l' mRNA dell'HIV è CI tradotto in proteine che vanno incontro a modificazioni causate da clivaggio

enzimatico, glicosilazione, miristilazione e fosforilazione.

• Il nucleo virale è formato dall'assemblaggio delle proteine dell'HIV, degli enzimi e dell'RNA genomico a livello delle

membrane plasmatiche della cellula.

• La gemmazione di nuovi virioni avviene attraverso siti specializzati della membrana lipidica della cellula ospite, noti come

“lipid rafts", dove il nucleo virale acquisisce il suo rivestimento esterno.

Il genoma virale è così organizzato:

1. gag → codifica per proteina che formano il core del virione.

2. Pol → codifica per enzimi responsabili della lisi proteolitica delle proteine virali, della trascrizione inversa e

dell'integrazione.

3. Env → codifica per le proteine dell'envelope.

Trasmissione.

Trasmissione sessuale.

Nel mondo la più comune via di infezione, specialmente nei Paesi in via di sviluppo, è chiaramente la trasmissione eterosessuale.

La presenza di HIV nel liquido seminale è stata dimostrata sia all'interno di cellule mononucleate infette sia in forma libera. Sembra

che il virus SI concentri nello sperma specialmente nelle situazioni caratterizzate da un aumento del numero dei linfociti e dei monociti,

quali gli stati infiammatori dei genitali, come uretriti ed epididimiti, condizioni strettamente associate ad altre malattie sessualmente

trasmesse.

Esiste una forte associazione tra infezione da HIV e rapporti anali di tipo recettivo probabilmente perché soltanto la sottile e fragile

mucosa del retto funge da barriera tra il liquido seminale infetto depositato e le cellule potenzialmente infettabili. Il rapporto anale

consta di due modalità di infezione:

1. inoculazione diretta nel sangue in caso di lacerazioni

2. infezione di cellule bersaglio suscettibili, come le cellule di Lanerhans.

Studi hanno dimostrato che la trasmissione di HIV da maschio a femmina è generalmente più frequente della trasmissione da femmina

a maschio. Questo è dovuto, dimeno in parte, all'esposizione prolungata al liquido seminale infetto della mucosa vaginale e cervicale.

Tra i vari co-fattori esaminati negli studi sulla trasmissione eterosessuale, la presenza di altre malattie sessualmente trasmesse è risultata

fortemente associata alla trasmissione di HIV.

La circoncisione maschile è associata a un ridotto rischio di infezione da HIV negli uomini. Questo può essere dovuta a un più alto

,rischio di ulcerazioni genitali negli uomini non circoncisi, così come ad altri fattori quali microtraumi del prepuzio e del glande.

Il sesso orale è una modalità di trasmissione di HIV molto meno efficiente del rapporto anale recettivo. Numerosi studi hanno riportato

che l'incidenza della trasmissione dell'infezione tramite sesso orale in coppie discordanti per HIV è estremamente bassa. Tuttavia,

esistono casi documentati di trasmissione unicamente tramite fellatio recettiva o cunnilingus insertivo. Pertanto, la presunzione che il

sesso orale recettivo sia completamente sicuro è errata.

Trasmissione attraverso sangue ed emoderivati.

Il virus può essere trasmesso a soggetti che ricevono trasfusioni di sangue, emoderivati o trapianti tissutali contaminati dall'HIV, così

come a soggetti dediti all'uso di droghe per via endovenosa che sono esposti all'HIV nel momento in cui condividono aghi e siringhe.

La trasmissione parenterale avviene anche in seguito a iniezioni sotto cutanee o intramuscolari. Tra i tossicodipendenti il rischio di

infezione aumenta proporzionalmente agli anni di tossicodipendenza, alla frequenza con cui si pratica lo scambio di siringa, al numero

di partner con i quali si condividono gli strumenti per l'iniezione della droga, alla presenza di condizioni psichiatriche comorbose quali

personalità antisociali, all'uso di cocaina in forma iniettabile o fumata come “crack”.

Trasmissione occupazionale.

Esiste un piccolo, ma definito, rischio occupazionale di contagio per gli operatori sanitari, per il personale di laboratorio e

potenzialmente per tutti coloro che lavorano a contatto con campioni infetti, specie se utilizzano oggetti taglienti. Le esposizioni

rischiose sono le ferite percutanee o il contatto delle membrane mucose o della cute non intatta. N on è stata documentata la trasmissione

di HIV attraverso la pelle integra. I fluidi a rischio di contagio sono:

• sangue,

• sperma

• secrezioni vaginali,

• liquor cefalorachidiano,

• liquido sinoviale,

• liquido pleurico,

• liquido peritoneale,

• liquido pericardico,

• liquido amniotico,

• altri liquidi visibilmente insanguinati.

Non sono a rischio (a meno che visibilmente insanguinati):

• feci,

• lacrime,

• saliva,

• secrezioni nasali,

• catarro,

• sudore,

• urine,

• vomito.

Il rischio è associato all'esposizione di una quantità di sangue relativamente abbondante o in corso di procedura che richieda l'inserzione

dell'ago in vena o arteria. L'uso di farmaci antiretrovirali, come profilassi post-esposizione, riduce il rischio di infezione rispetto ai

controlli storici negli operatori sanitari esposti per motivi occupazionali.

Trasmissione materna.

L'HIV può essere trasmesso da una madre infetta al feto durante la gravidanza o al neonato durante il parto e l'allattamento. Il feto può

essere contagiato durante la gravidanza fin dal primo o secondo trimestre. Tuttavia, sembra che il contagio dalla madre al bambino

avvenga per lo più durante il periodo perinatale. In assenza di terapia antiretrovirale in via profilattica alla madre durante la gravidanza,

il travaglio e il parto, e al feto dopo la nascita, la probabilità di trasmissione dell'HIV dalla madre al feto/neonato risulta compresa tra

il 15 e il 25% nei Paesi industrializzati e tra il 25 e il 35% nei Paesi in via di sviluppo.

Un aumentata trasmissione è correlata a una più stretta somiglianza degli antigeni di istocompatibilità HLA della madre e del bambino.

Un prolungato intervallo fra la rottura delle membrane e il parto è un altro fattore di rischio ben documentato.

L'allattamento al seno rappresenta un'importante modalità di trasmissione dell'infezione da HIV nei Paesi in via di sviluppo,

particolarmente dove le madri continuano ad allattare per lunghi periodi.

Epidemiologia.

In Italia l'infezione c'è ma la percentuale è bassa. Ci sono paesi dove non conosciamo la prevalenza. È possibile individuare un

differenzi