Infermieristica clinica 2 - Integrità della cute e gestione delle ferite

L’incontinenza urinaria o fecale aumentano il rischio

individuale di macerazione.

 →

ALLERGIE Le reazioni allergiche e le infiammazioni

della cute sono risposte tissutali al rilascio di un ormone

detto istamina.

Queste reazioni possono essere causate da agenti esterni

irritanti, di origine chimica (creme, guanti, detergenti) o

meccanica (sfregamento).

Le dermatiti sono infiammazioni della cute che possono

essere accompagnate da dolore, prurito, arrossamento e

spesso producono un danno epidermico.

 →

INFEZIONI Le infezioni della cute possono essere

batteriche, virali o funginee.

L’impetigine che di solito è causata da una infezioni

batterica, rappresenta una delle più comuni infezioni.

Le verruche sono causate dal papilloma virus che

colpiscono tipicamente mani e piedi.

Le infezioni da herpes virus possono causare una rottura

della cute delle labbra, del volto, della bocca e dei genitali.

Le micosi possono infettare la cute glabra, il cuoio capelluto

o le unghie.

 →

ALTERAZIONI DELLA VELOCITA’ DELLA CRESCITA

Quando la cute viene prodotta ad una velocità anomala da

processi maligni o benigni, la normale integrità può essere

alterata.

La psoriasi è una malattia cronica non maligna che

aumenta la velocità di produzione della cute che in questo 3

caso cambia ogni 10-14 giorni e non 14-20 giorni.

 →

MALATTIE SISTEMICHE Molte malattie croniche

possono produrre anormalità e ulcere.

La vasculopatia periferica è un esempio di malattia che

durante l’aggravamento, può provocare una

compromissione dell’integrità cutanea.

 →

TRAUMI (ferite accidentali e chirurgiche) ED ESPOSIZIONE ECCESSIVA Qualsiasi trauma alla cute,

come una ferita (interruzione dell’integrità cutanea), crea un rischio di compromissione della funzione

cutanea.

Il corpo risponde ad una ferita acuta o cronica mediante un complesso processo di riparazione detto

guarigione della ferita.

Al pz con ferita importante si fa fare una dieta iperproteica perché favorisce la guarigione della ferita.

→ Le ferite possono essere distinte in due grosse categorie:

→ Comuni ferite FERITE CHIRURGICHE

FERITE ACCIDENTALI

accidentali sono abrasioni, lacerazioni Variano da semplici e superficiali, a

e punture… profonde e contaminate.

La gravità della ferita determina la

durata della guarigione, il grado di

dolore, la probabilità di complicanze

nella ferita che possono essere favorite

dalla presenza di qualsiasi sonda o

drenaggio.

CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE

PULITA Ferita chirurgica chiusa, che non coinvolge i sistemi

gastrointestinali, respiratorio o genitourinario, basso rischio

infettivo.

PULITA / CONTAMINATA Ferita che entra nei sistemi gastrointestinale, respiratorio o

genitourinario con rischio infettivo

CONTAMINATA Ferita aperta, traumatica, chirurgica con alterazioni della asepsi,

alto rischio infettivo.

INFETTA Sito della ferita con presenza di germi, segni di infezione. 4

→ Possono inoltre essere distinte in base a:

1 - Tempo di guarigione

ACUTA Lesione che guarisce entro 6 mesi circa. (da coltello, da

arma da fuoco)

CRONICA Ferita che persiste nel tempo oltre il normale tempo di

guarigione o ricorre. (Deiscenza di ferita, quando

continua a riaprirsi)

2 - Profondità del trauma, compromissione della cute

APERTA Rottura della cute con danno tissutale.

CHIUSA Non è presente alcuna rottura nella cute, ma è presente

un danno del tessuto molle (es. rottura legamenti)

3 - Tipologia di agente causante

ABRASIONE Ferita con frizione della cute; superficiale.

PUNTURA Trauma penetrante intenzionale o non intenzionale; eseguito

con uno strumento appuntito che penetra la cute e i tessuti

penetranti.

LACERAZIONE Taglio della cute, i lembi della ferita possono essere lisci o

frastagliati, la profondità può essere superficiale o profonda,

può essere contaminato, rischio di infezione. i due lembi

andranno curati con la loro unione

CONTUSIONE Ferita chiusa; sanguinamento dei tessuti sottostanti causato

da un colpo dato da un oggetto smussato.

→ L’esposizione a calore eccessivo, elettricità o sostanze caustiche o radiazioni può causare danni

tissutali o ustioni.

Le ustioni possono variare da danni minori a danni maggiori secondo la tipologia di ustione, della sua

estensione e profondità e dallo stato di salute della persona prima dell’ustione:

I GRADO II GRADO

rosa, rossa, senza rosa, rossa, pallido/

vesciche giallo, intenso/

marrone

III GRADO IV GRADO

ustione profonda, interessa i muscoli

marrone/nero, fino all’osso

vesciche e bolle 5

 →

DISPOSITIVI ESTERNI Un dispositivo

esterno applicato alla cute o intorno ad essa

esercita pressione o attrito sulla cute stessa.

 →

SENSIBILITA’ RIDOTTA I pazienti con paralisi, insufficienza

circolatoria o danni ai nervi locali sono incapaci di sentire una

lesione alla cute.

Durante l’igiene per esempio, accertare la funzionalità nervosa

sensibilità controllando il dolore, la sensibilità tattile e quella

termica . 

 → FORZE MECCANICHE (frizione, forze di

IMMOBILIZZAZIONE Quando impedito a tensione, pressione)

muoversi liberamente, le parti del corpo

dipendenti sono esposte a pressione che riduce la FRIZIONE Si verifica quando due superfici

circolazione ai tessuti interessati. si sfregano insieme. Quando la

cute sfrega su una superficie

come un letto, possono

verificarsi piccole lesioni e

abrasioni.

FORZE DI Si verifica quando gli strati

TENSIONE tissutali scorrono uno sull’altro,

causando uno stiramento dei

vasi sanguigni che passano nel

tessuto cutaneo.

PRESSIONE Causa principale della

formazione delle lesioni.

L’ulcera da pressione è una

lesione localizzata della cute

e/o tessuto circostante,

solitamente sopra una

prominenza ossea come

conseguenza di una pressione

o di una pressione combinata

con una tensione e/o frizione

(NPUAP, 2007). 6

Manifestazioni delle alterazioni della funzione tegumentaria

→

1 – Dolore Quando i nervi della cute

vengono stimolati si percepisce dolore. Le

alterazioni della normalita’ della cute

possono aumentare la quantita’ di tali

impulsi. La distruzione dell’epidermide e del

derma crea un’alta sensibilita’ e un dolore

acuto e intenso.

→

2 - Esantema calore eccessivo, malattie

trasmissibili, allergia e stress emotivo

possono causare un esantema, che significa

un’eruzione cutanea temporanea.

→

3 - Principali lesioni cutanee Possono essere primarie o secondarie

LESIONI PRIMARIE

Cambiamento nel colore della cute, Masse solide e palpabili Elevazioni superficiali della cute

piano non palpabile formate da liquido libero in una

cavità dentro gli strati cutanei

MACULA (petecchia/lentiggine) PAPULA (0,5 cm, neo elevato) VESCICOLA (liquido sieroso)

CHIAZZA (vitiligine) PLACCA (> 0,5 cm, piatta in rilievo) BOLLA (>0,5 cm)

NODULO (> 0.5 cm, profondo) PUSTOLA (piena di pus)

POMFO (irregolare, transitorio,

puntura di zanzara)

LESIONI SECONDARIE

Perdita di superficie cutanea Materiali sulla pelle

EROSIONE (perdita di epidermide superficiale. Umida, CROSTA (tessuto morto)

non ematica)

ULCERA (perdita più profonda di superficie cutanea, SQUAMA (leggero strato di epidermide sfogliata)

può sanguinare e cicatrizzare)

FESSURA (rottura lineare nella cute) 7

→

4 - Lesioni da pressione Coinvolge la perdita di struttura o funzione di un tessuto normale.

Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a molti centrimentri.

Si posso utilizzare diversi strumenti per valutare le lesioni: la scala di Braden, Norton, Waterlow. (Vedi lezione

2 - Prevenzione e gestione delle lesioni da decubito)

Guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite avviene attraverso un processo sistematico in 4 fasi:

emostasi

- infiammazione

- proliferazione

- maturazione

-

Questo processo inizia al momento della lesione e si completa in 12-24 mesi.

Molte cellule sono coinvolte nella guarigione delle ferite e alcune di queste producono e rilasciano dei

messaggeri chimici chiamati fattori di crescita che svolgono un ruolo importante nel processo di riparazione

della ferita.

EMOSTASI Inizia immediatamente dopo la lesione con

l’attivazione della vasocostrizione,

aggregazione piastrinica e formazione del

coagulo.

INFIAMMAZIONE Si completa in circa 3 gg. vasodilatazione e

fagocitosi per pulire la ferita.

PROLIFERAZIONE Si può verificare epitelizzazione o

granulazione.

MATURAZIONE 3 settimane dopo il danno e può durare fino a

2 anni.

Tipi di guarigione 8

Fattori che influiscono sulla guarigione

FATTORI SISTEMICI FATTORI INDIVIDUALI FATTORI LOCALI

NUTRIZIONE ETA’ NATURA DEL DANNO

CIRCOLAZIONE E OSSIGENAZIONE OBESITA’ PRESENZA DI INFEZIONI

FUNZIONE IMMUNITARIA FUMO AMBIENTE LOCALE DELLA FERITA

FARMACI

STRESS

Accertamento - intervista

ACCERTAMENTO DEI RISCHI

Storia di allergie

- Storia di precedenti condizioni patologiche cutanee

- Recenti esposizioni a fattori che possono causare traumi, rash…

- Fattori che possono influenzare la guarigione delle ferite, come la malnutrizione, la circolazione alterata,

- l’immunosoppressione, l’obesità e il fumo….

Rischio di formazione di ulcere da pressione (scala di Braden e/o Norton)

-

ACCERTAMENTO DEI PROBLEMI

Se è presente una lesione, raccogliere dati su:

Localizzazione

- Durata (da quanto tempo è comparsa)

- Modalità di diffusione (es. se rash)

- Trattamenti già eseguiti

- Impatto delle lesioni sull’autonomia

-

Accertamento - esame obiettivo

ISPEZIONE DELLA CUTE

Colorito

- Integrità e vascolarizzazione

- Turgore e idratazione

- Mobilità

- Tessitura superficiale

- Umidità

- Presenza o assenza di lesioni: rilevare dimensioni, tipologia e colore

-

Diagnosi infermieristiche

• Rischio di integrità cutanea compromessa/ rischio di alterazione dell’epidermide correlata a ridotta

mobilità

• Integrità cutanea compromessa correlata ad incisione chirurgica secondaria ad intervento

Risultati attesi

I risultati attesi per l’integrità cutanea e tissutale, centrati sull’assistito, includono la promozione dell’integrità

cutanea, la prevenzione dei danni e la promozione della guarigione dei tessuti danneggiati:

Il paziente presenterà cute intatta, priva